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Protokoll der Landratssitzung vom 23. Oktober 2014

Nr. 2217

Kommissionspräsidentin Regula Meschberger (SP) erklärt, die zu beratende Vorlage beruhe auf einer Bundesratsverordnung. Diese besagt, dass die Kantone Präventionsmassnahmen in Form vom Mammografie-Screenings durchführen sollen.


Solche Programme werden in mehreren Kantonen bereits umgesetzt oder sind in Vorbereitung. Im Kanton Basel-Stadt wurde ein entsprechendes Programm in diesem Sommer eingeführt. Es konnten erste Erfahrungen gemacht werden.


Basel-Stadt hat den Auftrag an die Krebsliga beider Basel gegeben. Die Vorlage sieht die gleiche Umsetzung für das Baselbiet vor. Im Falle der Zustimmung des Landrates würde die Krebsliga beider Basel einen entsprechenden Auftrag erhalten.


Es geht um die Früherfassung von Brustkrebs, wie dies auch dem Titel zu entnehmen ist. Brustkrebs ist eine der häufigsten Krebsarten bei Frauen. Das Programm fokussiert auf Frauen im Alter zwischen 50 und 70. Die Statistiken zeigen, dass in diesem Alterssegment eine besondere Häufigkeit von Brustkrebs zu verzeichnen ist. Jährlich sterben in der Schweiz ca. 50 Frauen in diesem Alterssegment an Brustkrebs.


Mit dem Programm sollen alle Frauen im Kanton im Alter zwischen 50 und 70 Jahren angeschrieben und damit darauf aufmerksam gemacht werden, dass sie in bestimmten Instituten eine Mammografie durchführen lassen können.


Es geht darum, dass der Brustkrebs in einem möglichst frühen Stadium erkennt werden kann. Das ermöglicht, dass ein in Anführungszeichen einfacher Eingriff - es ist immer ein Eingriff und Eingriffe sind nie ganz einfach - durchgeführt werden kann, ohne dass langwierige und damit auch kostenintensive Nachbehandlungen nötig sind. Krebs in einem späten Stadium bedeutet meist einen massiven Eingriff, bis hin zu einer Brustamputation. Es gibt Nachbehandlungen wie Chemotherapie, Bestrahlungen usw. Es geht darum, den Krebs in einer Phase zu erkennen, in welcher «relativ» einfach eingegriffen werden kann.


Beim diesem Programm geht es darum, dass die Frauen auch wirklich erreicht werden. Es sollen auch Frauen erreicht werden, die das Bewusstsein nicht haben, dass man regelmässige zur Gynäkologin gehen sollte. Je nach dem besteht dieses Bewusstsein aufgrund des kulturellen Hintergrundes nicht, es bestehen Sprachschwierigkeiten oder das Bewusstsein fehlt aufgrund des Bildungsniveaus.


In der Kommission wurde die Vorlage sehr intensiv diskutiert. Es wurden Anhörungen durchgeführt. Vertreterinnen und Vertreter der Krebsliga haben der Kommission aufgezeigt, weshalb ein solches Programm sinnvoll ist und welche nachgelagerten Gesundheitskosten eingespart werden können, wenn dank der Früherkennung früh eingegriffen werden kann. Es wurden auch kritische Stimmen angehört; u.a. die von einem Präventionsmediziner aus Zürich, welcher aufgezeigt hat, dass es durchaus möglich sei, einen Krebs im Frühstadium erkennen zu können. Gleichzeitig müsse aber auch die Statistik genau betrachtet werden. Wenn mit Prozentzahlen argumentiert wird, ist das immer schwierig. In absoluten Zahlen ausgedrückt - von 1000 ein Fall - ist das Bild ein anderes.


Die Tatsache, dass bei den Mammografie-Screenings Dinge entdeckt werden, die sich im Nachhinein nicht als eigentliche Befunde herausstellen, ist ein schwieriges Thema. Es gibt immer wieder Frauen, bei denen im Screenings etwas festgestellt wird, wobei dann aber genauere Untersuchungen zeigen, dass doch nichts vorhanden ist. Dadurch werden bei den betroffenen Frauen viele Ängste und Verunsicherungen ausgelöst.


Geleitet vom Präventionsgedanken war klar, dass man aktiv werden muss. Die Frage hat sich allerdings gestellt, ob es sich beim vorgeschlagenen um den richtigen Weg handle. Das hat zu den entsprechenden Diskussionen geführt - u.a. auch deshalb, weil die Wissenschaft bzw. die Medizin verschiedene Standpunkte vertritt.


Es gibt klare Befürworter des Mammografie-Screenings. Es gibt aber auch die kritischen Stimmen, die darauf aufmerksam machen, dass es nicht sinnvoll ist. Bspw. gibt es Krebsarten, welche festgestellt werden, die aber eigentlich nie richtig ausbrechen. Wenn also nichts gemacht würde, hätte die betroffene Frau keine Einbusse in ihrer Lebensqualität. Das ist ein wichtiger Aspekt.


In der Diskussion kam zum Ausdruck, dass die Prävention sehr wichtig sei und es sinnvoll wäre, wenn der Kanton Geld für die Prävention einsetzten würde. Allerdings ist fraglich, ob es sinnvoll ist, CHF 2 Mio. für diese Form der Prävention einzusetzen.


Verschieden Kommissionsmitglieder wurden von Frauen angesprochen. Die Frauen kamen vor allem aus dem unteren Kantonsteil. Sie verwiesen darauf, dass es im Kanton Basel-Stadt ein solches Programm gebe und fragten, warum es im Kanton Basel-Landschaft keines gebe, und ob sie nun nach Basel-Stadt gehen könnten. Das muss klar abgelehnt werden. In Basel-Stadt wird das Programm durch die Baselstädtischen Steuerzahler finanziert. Damit ist klar, dass Baselbieter Frauen nicht an diesem Programm teilnehmen können. Für diese Frauen ist nicht verständlich, dass es im Kanton Baselland kein solches Programm gibt.


Ein anderer Aspekt ist die Frage nach der Wirksamkeit des Mammografie-Screenings. Auch heute wird wohl niemand eine klare Antwort auf diese Frage geben können. Der Regierungsrat weist in seiner Vorlage ebenfalls darauf hin, dass es durchaus kritische Fragen gebe. Die Kommission ist aber nach langer Diskussion zum Schluss gekommen, dass das Programm eingeführt werden soll. In Bezug auf die Qualität macht die Einführung Sinn. Wenn es einen Befund gibt, wird dieser begutachtet - im Prinzip eine Kontrolle im Vier-Augen-Prinzip -, bevor die betroffene Frau informiert wird. Das trägt zur hohen Qualität solcher Screenings bei. Zudem werden mit jeder Früherkennung Folgekosten im Gesundheitswesen eingespart. Das war die Mehrheitsmeinung in der Kommission.


Die Kommission beantragt dem Landrat mit 6:3 Stimmen bei zwei Enthaltungen dem Landratsbeschluss in der vorliegenden Fassung zuzustimmen.


Die Kommission hat dem Landratsbeschluss einen Punkt 5 hinzugefügt. Es handelt sich um einen solch hohen Verpflichtungskredit, dass er dem Finanzreferendum unterstellt werden muss.


* * * * *


- Eintretensdebatte


Myrta Stohler (SVP) sagt, eine allfällige Früherkennung von Brustkrebs bei Frauen zwischen 50 und 70 Jahren könne wohl viel Leid und Kummer ersparen. Zudem entstehen weniger Behandlungskosten.


In der Schweiz erkranken jährlich 5'250 Frauen an Brustkrebs. Damit ist Brustkrebs die häufigste Krebsart bei Frauen. Mit einer Brustkrebsfrüherkennung lassen sich oftmals Chemotherapie oder gar eine Amputation vermeiden. Andererseits werden durch das Screening auch Fehldiagnosen gemacht - wie von der Kommissionspräsidentin aufgeführt -, die Angst und eine grosse Verunsicherung auslösen. Die Sterblichkeit an Krebs ist in den letzten Jahren nicht gestiegen. Sie ist eher rückläufig, was auf die Früherkennung zurückzuführen ist. Mit dem Screening-Programm, welches alle zwei Jahre gemacht wird, erwartet man eine Reduktion der Sterblichkeit um 15 bis 20 Prozent. Wenn im Kanton Baselland die Hälfte der angeschriebenen Frauen zu einer Untersuchung motiviert würde, kann erwartet werden, dass pro Jahr eine bis zwei Menschen weniger sterben.


Persönlich war die Votantin lange sehr skeptisch in Bezug auf den hohen Betrag, der eingesetzt werden muss. Sie hat sich aber vom Qualitätsmanagement überzeugen lassen, da in einem Kanton nur ein einziges Programm organisiert werden kann. Eine Zusammenarbeit mit dem Kanton Basel-Stadt ist daher sehr sinnvoll.


Die Mammographie ist freiwillig und wird von der Krankenkasse übernommen, wenn sie im Rahmen eines Programms durchgeführt wird, welches über ein Qualitätsmanagement verfügt. Ausgaben in der Höhe von jährlich CHF 500'000 sind in Anbetracht der finanziellen Lage des Kantons ein beachtlicher Betrag.


Es ist deshalb logisch, dass die SVP-Fraktion in dieser Frage geteilt ist. Persönlich bitte ich, die Vorlage zu unterstützen.


Pia Fankhauser (SP) erklärt, selten sei eine Vorlage so schwierig gewesen wie die vorliegende. Es wurde nicht nur in der Kommission lange über Vor- und Nachteile debattiert. In der Fraktion wurden genau die gleichen Diskussionen noch einmal geführt.


Das Dilemma ist, dass die Statistik auf die soziale Medizin trifft. Die Statistik sagt klar, was Sache ist. In 10 Jahren wird pro 1'000 Frauen ein Fall verhindert. Das ist wenig. Das Brustkrebsscreening wird in jeder Statistikvorlesung vor als Quasibeweis angeführt, wie Statistik anders interpretiert werden kann. Das macht eine Beurteilung so schwierig.


Die Votantin hat zu Regierungsrat Thomas Weber gesagt, sie hätte sich gewünscht, dass der Regierungsrat für einmal einfach entschieden hätte, damit der Landrat solche schwierige Fragen nicht hätte diskutieren müssen.


Die SP-Fraktion ist gespalten - beinahe in der Hälfte. Eine kleine Mehrheit ist allerdings gegen die Vorlage. Das mag die einen erstaunen, die das Gefühl haben, dass die SP immer alles bezahlt, wenn es um Gesundheit geht. Allerdings sind bei dieser Vorlage ganz andere Fragen wichtig. Wird das Geld wirklich am richtigen Ort ausgegeben? Wird das erreicht, was erreicht werden soll?


Das Swissmedical Board und die Cochrane Collaboration sind zwei Gremien, die sich auch mit ethischen Fragen beschäftigen. Sie empfehlen solche Programme nicht. Trotzdem haben elf Kantone bereits solche Programme eingeführt.


Der Votantin wurde von verschiedener Seite gesagt, sie könne nicht in der Öffentlichkeit sagen, dass sie gegen das Programm sei. Jeder einzelne Todesfall soll natürlich verhindert werden. Es ist der Anspruch an die Gesellschaft, dass sehr viel getan wird, damit solch tragische Krebs-Todesfälle verhindert werden können.


Leider werden mit diesem Programm sehr viele Dinge gefunden, die nicht relevant sind. Je besser die Technik wird - und das wird sie -, desto feiner werden Dinge gesehen, bei denen nicht bekannt ist, was damit gemacht werden soll. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person mit einem Krebs stirbt - das ist auch bei Männern mit Prostatakrebs der Fall -, ist viel höher, als dass eine Person am Krebs stirbt. Das sind die Diskussionen, welche es mit einer modernen Medizin einfach gibt.


Es ist wichtig, dass Frauen umfassend informiert werden. Es sollen alle Zugang zu den Informationen haben. Das Gute an diesem Programm ist, dass es alle Frauen anspricht. Das würde sich die SP-Fraktion auch bei anderen Krebsarten wünschen. Auch bildungsferne Schichten sollten erreicht werden. Das ist heute ein grosses Problem. Es sind immer die gleichen Personen, welche zu den Check-ups gehen. Es sind die Aufgeklärten. Alle anderen, welche die Sprache nicht beherrschen oder sonst keinen Zugang zu den Informationen haben, gehen nicht.


Eine solche Kampagne kann - und das war der Grund, weshalb ein Teil der SP-Fraktion für dieses Programm war - sehr viel auslösen in der Früherkennung.


Unabhängig vom heutigen Entscheid ist der SP-Fraktion wichtig zu sagen, dass jede Frau, die Angst hat, zum Arzt gehen und betreut sowie aufgeklärt werden soll. Den Frauen sollen alle Möglichkeiten zur Verfügung stehen. Bei einem Verdacht werden die Kosten durch die Krankenkasse übernommen, wenn die Gynäkologin die Mammografie verschreibt. Die Geräte sind vorhanden. Der SP-Fraktion ist wichtig, dass alle Zugang haben zu diesem Angebot.


Die SP-Fraktion ist - wie gesagt - in dieser Frage geteilter Meinung.


Sven Inäbnit (FDP) bedankt sich bei Pia Fankhauser für die sehr schöne Darstellung - die VGK hat die Vorlage intern als Dilemmavorlage bezeichnet - des Spannungsfeldes, in welchem sich die Vorlage bewegt.


Der Votant schickt voraus, die FDP-Fraktion sei überhaupt nicht gegen Vorsorgeuntersuchungen im Brustkrebsbereich. Aus Sicht der FDP-Fraktion wäre es falsch, die Vorlage reflexartig, aus gutem Willen, weil es sich um eine Präventionsvorlage handelt, grundsätzlich positiv dargestellt ist und auch grundsätzlich positiv ist, hier einfach nach dem Motto «Nützt es nichts, so schadet es nichts» durchzuwinken.


Es gilt die medizinischen und statistischen Aspekte genau zu betrachten. Beim Brustkrebsscreening gibt es eine falsch-positive Diagnoserate von 10 %. Das heisst, dass von 100 Frauen, welche einen Befund gekommen, zehn falsch diagnostiziert werden. Das ist eine sehr schlechte Rate. Andere Screenings und andere Programme haben viel bessere Werte. Die zehn Frauen von 100, welche falsch-positiv diagnostiziert sind, werden durch den falschen Befund monatelang belastet.


Die falsch-positive Diagnose führt dazu, dass bei einer Betrachtung eines 20-Jahre-Fensters, in welchem eine Frau zehn Mammografien durchführen lassen würde, mindestens die Hälfte aller Frauen einmal eine falsch-positive Diagnose bekommen würde. Das ist ein sehr hoher Wert.


Zudem gibt es noch die Überdiagnosen. Damit sind Behandlungen eines Krebs gemeint, welcher letztendlich nicht behandelt werden müsste.


Der Altersbereich von 50 bis 70 ist ebenfalls umstritten. Die Aggressivität eines Krebses bei einer Patientin unter 50 ist in der Regel massiv höher. Es stellt sich deshalb die Frage, weshalb diese Frauen nicht in dieses Programm eingeschlossen werden.


Insgesamt gibt es etliche, grundsätzliche Fragen zur Qualität des Programms. Es gilt zu betonen, dass wenn eine Frau heute eine Mammografie auf freiwilliger Basis durchführt, sie ebenfalls mit einer Qualitätsbeurteilung rechnen kann, wie sie Mammografie-Screening-Programm vorgesehen wäre. Zudem ist es heute schon so, dass wenn bei einer Frau ein begründeter Verdacht oder nur schon ein leichter Hinweis auf einen möglichen Befund vorliegt, der Gynäkologe / die Gynäkologin die Untersuchung anordnen kann und diese ebenfalls durch die Krankenversicherung übernommen wird.


Dem Schreiben, mit welchem die Krebsliga die Frauen im Kanton Basel-Stadt anschreibt, ist ein Formular beigelegt, mit welchem sie sich vom Programm abmelden können und die Abmeldung wenn möglich noch begründen sollen. Soll es nicht jeder Frau selber überlassen sein, wie sie entscheidet? Es wird etliche Frauen geben, die sich überlegen werden, ob sie eine solche Untersuchung wirklich machen wollen und was dies für sie in fünf Jahren bedeutet, wenn tatsächlich ein Krebs diagnostiziert würde. Würde das bedeuten, stigmatisiert zu sein? Würde die Kasse allenfalls gewisse Kosten ablehnen?


All dies ist nicht alleine in der Diskussion und von den eingeladenen Experten beleuchtet worden. Das Swiss Medical Board - und dieses ist nota bene getragen von der Gesundheitsdirektorenkonferenz, der Schweizerischen Akademie der medizinischen Wissenschaften und der FMH - kommt zum Schluss, dass bei diesem Programm Nutzen und Risiken nicht in einem guten Verhältnis stehen und lehnen es deshalb ab.


Zudem ist es nicht so, dass der Kanton Baselland dieses Programm als letzter Kanton einführen würde. Tatsächlich ist nur etwa die Hälfte der Kantone daran, ein solches Programm einzuführen bzw. hat es bereits eingeführt. Und bspw. der Kanton Zürich hat die Einführung des Programms bereits ganz offiziell abgelehnt.


Wissenschaftlich betrachtet, ist der angerichtete Schaden leider grösser als der Nutzen. Die FDP-Fraktion ist der Meinung, dass die bestehenden Institutionen und Untersuchungsrhythmen, welche Frauen heute schon in Anspruch nehmen können, ausreichend sind. Die Aufklärung ist sehr gut. Es liegt in der Eigenverantwortung von jedem Menschen, sich in Bezug auf die Gesundheit abklären zu lassen und sich diesen Fragen zu stellen.


Die Intuition spricht für dieses Programm, für die Prävention. Die FDP-Fraktion ist zum Schluss gekommen, dass dies auf Basis der spontanen Mammografie-Untersuchung, welche heute schon von 20 % der Frauen in Anspruch genommen wird, belassen werden kann. Die FDP-Fraktion wird deshalb dem Verpflichtungskredit nicht zustimmen.


Es sei bereits gesagt worden, so Elisabeth Augstburger (EVP), dass das Alter bei Frauen ab 50 Jahren der grösste Risikofaktor für die Entstehung von Brustkrebs sei.


Bei der Screening-Untersuchung geht es darum, kleine und noch nicht tastbare Tumore zu finden. Die Teilnahme an diesem Programm ist freiwillig und schafft Chancengleichheit für alle Frauen. Ausserdem übernehmen die Untersuchungskosten, welche franchisebefreit sind, die Krankenkassen.


Wenn bei einer Frau Brustkrebs früh erkannt wird, können die Heilungschancen und die Lebenserwartung erhöht werden. Die Behandlung ist schonender und wirkungsvoller. Auf eine Chemotherapie kann bei einem sehr kleinen Brustkrebs ohne Metastasen allenfalls verzichtet werden. Damit werden Kosten für teure Behandlungen gespart. Es wird immer argumentiert, die Gesundheitskosten seien hoch. Ausserdem wird die Qualität der Beurteilungen verbessert, weil alle Mammografien von zwei erfahrenen und fürs Screening qualifizierten Radiologen unabhängig voneinander beurteilt werden. Ausserdem gibt es wöchentlich eine Konferenz, in welcher die Radiologen nicht eindeutige Resultate miteinander besprechen.


Es ist klar, dass es Risiken oder Nachteile gibt, wie zum Beispiel die Fehlbefunde und das Problem der möglichen Überdiagnosen. Diese sind jedoch nicht unbedingt oder nicht Screening-spezifisch, sondern sie sind medizinischer Alltag. Insgesamt gesehen überwiegen die Vorteile eines Screenings klar.


Basel-Stadt wurde bereits angesprochen. Dort ist das Programm seit 1. Juli 2014 in Kraft. Es werden monatlich ca. 900 Frauen eingeladen, um in einem der sechs Radiologie-Institute eine Mammographie durchführen zu lassen. Mittlerweile wurde bereits bei 8 Frauen die Diagnose Brustkrebs gestellt. Vier Frauen wurden bereits operiert. Bei ihnen wurde ein Tumor im Frühstadium entdeckt, den sie selber noch gar nicht spürten.


Kosten für ein nationales Screening-Programm werden auf rund CHF 50 Mio. geschätzt. Das ist ein Promille der gesamten Gesundheitsausgaben. Diese Zahl - ein Promille - hat die Votantin beeindruckt.


Die CVP/EVP-Fraktion unterstützt mit einer knappen Mehrheit die Anträge der Kommission.


Rahel Bänziger (Grüne) bedankt sich bei der Kommissionpräsidentin für die sehr präzise Darstellung der in Kommission geführten Diskussion. Es war tatsächlich eine grosse Dilemmadiskussion. Eigentlich wollen alle das Gute. Es stellt sich allerdings die Frage, wie das erreicht werden soll und welches der beste Weg dahin ist. Die Prävention und die Früherkennung sind - wie bereits erwähnt - sehr wichtig. Zweiteres insbesondere bei Krebserkrankungen, welche bei früherer Behandlung eine bessere Prognose haben, günstiger sind und insgesamt weniger belastend für die Betroffenen.


Der Nutzen wird sehr kontrovers beurteilt. Der Vorredner von der FDP-Fraktion und die Vorrednerin von der SP-Fraktion haben dies schon sehr ausführlich dargelegt.


Die Votantin möchte auf zwei Punkte eingehen, welche bis jetzt noch nicht erwähnt wurden. Alle andern lässt sie - der Effizienz zu liebe - weg.


Bei der Cochran-Studie handelt es sich um eine übergeordnete statistische Analyse. Normalerweise werden Studien mit höchsten 10'000 Frauen durchgeführt. Bei der Cochran-Studie wurden die Daten von ca. 600'000 Patientinnen zusammengetragen. Die Daten mussten statistisch angeglichen werden. Die Varianz musste ausgemerzt werden. Diese Meta-Studie kommt zum Schluss, dass die Mammografie-Screenings leider nicht sehr viel bringen. Die Studie zeigt, dass es mehr bringt, wenn die Frauen regelmässig zur Frauenärztin gehen und sich dort untersuchen lassen. Das hat den positiven Nebeneffekt, dass die Frauen auch noch auf das Zervixkarzinom untersucht werden können.


Eine andere Gefahr, welche noch nicht diskutiert wurde, sind die strahleninduzierten Mammokarzinome. Es gibt ein Paper dazu, welches die Votantin sehr intensiv studiert hat. Es ist nicht so, dass die Strahlen bzw. das Screening harmlos sind. Es gibt auch Krebsarten, welche durch das Screening erst geweckt werden und so erst fortschreiten. Dies ist einer der Gründe, weshalb das Screening erst für Frauen über 50 angeboten wird. Nach 50 sinkt das Risiko deutlich, an einem strahleninduzierten Karzinom zu erkranken.


Die grüne Fraktion ist nicht so naiv zu denken, dass es sich beim Screening um eine Ideallösung handeln würde. Die Gründe, welche für ein Screening sprechen, haben jedoch die Mehrheit der Fraktion überzeugt.


Da ist einerseits die Gleichbehandlung: Alle Frauen sollten Zugang zu einem Screening-Programm haben. Wichtig ist auch der soziale Aspekt eines Screening-Programms, nämlich dass alle Frauen erreicht werden können und nicht nur die, die sich bereits genug um ihre Gesundheit sorgen und das soziale Umfeld haben, welches fördert, dass sie dies regelmässig tun. Mit dem Programm werden alle Frauen angefragt. Die Teilnahme ist freiwillig. Jede Frau kann selber entscheiden, was sie möchte. Es wird keine Franchise erhoben für den Untersuch.


Wichtig ist die Früherkennung, damit der Krankheitsverlauf positiv beeinflusst werden kann und damit weniger belastend ist. Frauen einen geringeren Leidensweg zuzumuten und dem Gesundheitswesen Kosten zu ersparen, sind klare Gründe, welche für die Mehrheit der grünen Fraktion für ein Screening sprechen.


Die grüne Fraktion befürwortet die Vorlage im Wissen, dass eine Mammografie kein Wundermittel ist. Es ist wichtig zu erkennen, dass es sich um ein freiwilliges Programm handelt. Sehr wichtig ist, dass die teilnehmenden Frauen transparent informiert werden - auch über die Konsequenzen, wie bspw. über die zehnprozentige Chance einer falsch-positiven Diagnose und über die Möglichkeit eines strahleninduzierten Mammoriekarzinoms. Das muss transparent gemacht werden. Schlussendlich muss jede Frau selber entscheiden.


Das Wichtigste für die grüne Fraktion ist, dass alle Frauen den Zugang dazu haben. Deshalb wird die Mehrheit der grünen Fraktion dem Programm zustimmen.


Daniel Altermatt (glp) ist sich bewusst, dass es äusserst heikel sei, wenn ausgerechnet ein Mann - und noch aus einer männerdominierten Fraktion - sich kritisch zu einer Vorlage äussere, welche vordergründig Frauen betreffe.


Nach den bereits gefallen Voten ist die Aufgabe einfacher, weil festgestellt werden konnte, dass die Bedenken der BDP/glp-Fraktion von vielen anderen und auch von vielen Frauen geteilt werden.


Eintreten auf die Vorlage war in der BDP/glp-Fraktion nicht bestritten. Die Fraktion stellt jedoch einen Rückweisungsantrag mit dem Auftrag, eine neue Vorlage auszuarbeiten, welche sicherstellt, dass allen Frauen im Rahmen ihrer Vorsorge eine kostenfreie Mammographie ermöglicht wird - ganz egal, ob begründet oder unbegründet.


Für diesen Rückweisungsantrag gibt es im Wesentlichen zwei Gründe. In beiden Punkten geht es um die Konzeption eines Screenings. Es ist absolut unbestritten, dass die Vorsorge, welche eingebettet ist in andere Massnahmen, auch eine Mammografie beinhalten darf, soll und kann. Die Mammografie alleine ist jedoch keine Vorsorgeuntersuchung. Aufgrund von individuellen Messungen wird eine Triage gemacht zwischen «Gut» und «Böse». Eine Mammografie ist eine Serie von Einzelaussagen bzw. Einzelmessungen und stellt einen massiven Eingriff in die Integrität einer Person dar.


Damit eine Messmethode für eine Aussage im Einzelfall überhaupt geeignet ist, muss die Fehlerquote massiv kleiner sein. Wie bereits ausgeführt, ist dies im Falle des Mammografie-Screenings nicht der Fall.


Die Mammografie ist letztlich eine bildgebende Methode. Das Resultat hängt nicht zuletzt von der Interpretation des Bildes ab. Damit gibt es keinen scharfen Messwert. Eine tatsächliche Qualifikation ist nicht möglich. Diese Methode eignet sich repetitiv, eingebunden in andere Massnahmen. Sie eignet für statistische Erhebungen. Aber sie eignet sich nicht für eine Selektion im Einzelfall.


Insbesondere als Naturwissenschaftler kann der Votant ein staatlich verordnetes Screening, welches die falsche Methode anwenden will, nicht unterstützen. Umgekehrt ist aber stossend, dass es davon abhängt, wie eine Frau versichert oder überwiesen wird, ob sie die Untersuchung selber bezahlen muss oder nicht. Die BDP/glp-Fraktion ist der Ansicht, dass jede Frau dasselbe Recht haben soll. Denn es profitiert die Gesellschaft, wenn der Krebs im Rahmen einer anständigen Vorsorge frühzeitig erkannt wird.


Es ist eine liberale Grundsatzfrage. Wenn der Staat ein solches Screening quasi von Amtes wegen einführt - und es wurde bereits erwähnt, dass hierzu interessante Briefe verschickt werden -, baut er trotz Freiwilligkeit damit einen gesellschaftlichen Druck auf. Früher oder später werden Versicherungen damit beginnen, solche Untersuchungen quasi als Vorbedingung für die vollständige Übernahme von Kosten zu verlangen. Was unbestrittener Weise beim Tragen von Sicherheitsgurten im Auto richtig ist - es wird vorgeschrieben, dass der Gurt getragen werden muss -, kann nicht auf eine nur hinweisende Vorsorgeuntersuchung übertragen werden.


Aus diesen Gründen bittet die BDP/glp-Fraktion um Unterstützung für den Rückweisungsantrag.


Hanspeter Weibel (SVP) bedankt sich bei Sven Inäbnit und Daniel Altermatt, dass sie sich als Männer zum Thema geäussert haben. Der Votant wurde dadurch ermutigt, ebenfalls noch etwas zu sagen.


Ursprünglich war der Votant der Meinung, es handle sich um etwas sinnvolles, um etwas Gutes. Es folgte ein Gespräch in einer Runde mit diversen betroffenen Frauen.


Das Resultat der Diskussion kann wie folgt zusammengefasst werden: Fakt ist heute, dass regelmässige Vorsorgeuntersuchungen von der Krankenkassen für Frauen mit erhöhtem Risiko - sprich, wenn Verwandte ersten Grades betroffen waren - sowie bei über 50-jährigen Frauen generell als auch bei Frauen, bei welchen ein Arzt im Rahmen einen Untersuchung einen Verdacht diagnostiziert, bezahlt werden. Das Kostenargument kann und darf kein Argument sein für ein Screening.


Die Frauen in der Diskussionsrunde haben dem Votanten erklärt, ganz entscheidend sei die individuelle und selbstverantwortliche, regelmässige Untersuchung, welche heute zum Aufklärungsprogramm in den Schulen gehöre. Damit verlässliche Aussagen überhaupt möglich seien, brauche es nicht nur ein Röntgen, sondern auch eine entsprechende Ultraschalluntersuchung. Ganz entscheidend ist auch, dass über die Jahre Vergleichsprüfungen erfolgen können, damit allfällige Veränderungen sauber diagnostiziert werden.


Die Gesprächspartnerinnen waren alle der Meinung, dass Screenings letztendlich zu Fehldiagnosen und entsprechenden Ängsten führen können. Zudem kann es zu operativen Eingriffen führen. Es kann auch eine falsche Sicherheit geschaffen werden, indem mit dem Programm die eigenverantwortliche und regelmässige Prüfung aufgeschoben wird, weil man sich auf das Screening verlässt.


Ebenfalls gilt es zu beachten, dass die Screenings nicht verlässlich sind, weil sich innerhalb eines Jahres Veränderungen ergeben können. Wenn diese nicht kontrolliert, bzw. nicht festgestellt werden, erfolgt die Diagnose viel zu spät.


Die Quintessenz aus dem Gespräch war, dass das Geld viel sinnvoller im Bereich der Aufklärung eingesetzt werden würde, anstatt für die Durchführung von solchen Screenings.


Vizepräsident Franz Meyer (CVP) unterbricht die Debatte. Sie wird nach der Mittagspause fortgesetzt.


Für das Protokoll:
Peter Zingg, Landeskanzlei


* * * * *


Nr. 2232


- Eintretensdebatte (Fortsetzung)


Brigitte Bos (CVP) führt aus, wenn sie sich nach all den vorangegangenen Voten als Frau über 50 Jahre zu Wort melde, dann könne man zunächst meinen, sie werde sich sicher für die Vorlage aussprechen. Sie gehöre jedoch zu den sehr kritischen Stimmen in ihrer Fraktion. Sie fühlt sich als Frau über 50 von dieser Vorlage überhaupt nicht ernst genommen bei dem wichtigen Thema der Krebsvorsorge. Man hat jetzt gehört, wie sich die Fachwelt darüber streitet, was das Mammografie-Screening bringt oder was es schadet. Die Studien sind sehr interessant zu lesen; aber ein Urteil abgeben können die Anwesenden in diesem fachlichen Streit nicht. Aus dieser Sicht kann man die Haltung vertreten, dass es unglücklich ist, wenn sich jetzt bei der Entscheidung über die zukünftigen Methoden der Krebsvorsorge im Kanton der Landrat äussern muss. Screening sei veraltet, sagen die einen; Ersatz durch Ultraschall ungenügend sagen die anderen. Diese Diskussionen führen zu einem Schwarz-weiss-Denken in der allgemeinen Diskussion, die eigentlich eine persönliche Diskussion mit dem Arzt sein sollte. Die Studien sind umstritten; aber völlig unbestritten ist - und das ist das Wichtige für die Votantin, und nicht nur für sie - dass es eine persönliche ganzheitliche Beratung der Frau zu diesem Thema geben muss, und die kann eben nur beim Frauenarzt stattfinden. Die Votantin plädiert dringend dafür, die Wichtigkeit des jährlichen Ganges zum Frauenarzt publik zu machen, und dies, notabene, nicht erst ab 50. Wenn aber der Landrat heute das Screening bewilligt und organisieren lässt, dann heisst die Botschaft: Frauen sollen ab 50, auf Aufforderung hin, zu diesem Screening gehen, das der Staat eingerichtet hat. Die Chance, dass sich Frauen im Falle einer Annahme zukünftig vermehrt um die eigene Vorsorge kümmern, ist nicht gegeben, im Gegenteil. Und genau dies hält die Votantin für verheerend. Die Frauen wiegen sich in einer falschen Sicherheit, weil ja anscheinend der Staat dazu geschaut hat, dass es gut kommt; ein staatlich eingerichtetes Screening wird schon das Richtige sein. Und bis zum 50. Lebensjahr kann man als Frau dieses unangenehme Thema erst einmal ausblenden. Aber genau das darf nicht sein. Die Votantin sieht die Aufgabe des Kantons beim Thema Krebsvorsorge bei der Frau darin, mehr Aufklärung über die Wichtigkeit der persönlichen individuellen Beratung zu treiben und den Frauen zu sagen, dass sie um den Gang zum Frauenarzt nicht herumkommen. Das ist essenziell wichtig. Diesem Gesichtspunkt wird die ganze Vorlage zu wenig gerecht.


Etwas Gutes hat aber die heutige Diskussion, und dafür ist die Votantin auch sehr dankbar: So kann man wenigstens einmal die Wichtigkeit der Vorsorge öffentlich ansprechen. Dies ist heute schon sehr intensiv und mit guten Voten geschehen.


Ein Teil der CVP/EVP-Fraktion kann sich der Vorlage nicht anschliessen.


Peter H. Müller (CVP) möchte sich nicht mammografisch, sondern nur statistisch und politisch äussern. Politisch sei bezüglich der von Daniel Altermatt angesprochenen Rückweisung daran zu erinnern, dass es sich um eine Vorlage handelt, die eigentlich in beiden Kantonen gleich behandelt werden sollte, da sie von der Krebsliga beider Basel unterstützt wird. Das heisst: Wenn Basel-Landschaft die Vorlage zurückweist und etwas Eigenes machen will, dann muss der Kanton das auch selber organisieren und zahlen. Das wird dann letzten Endes teurer werden, als wenn man es zusammen mit Basel-Stadt und der Krebsliga beider Basel macht. Zur Statistik: Das Screening mag generell weniger erfolgreich sein, als man es erwartet; es kann aber auch besser sein. Wenn ein konkreter Fall eintritt, dann ist das nicht mehr Statistik, sondern dann ist es ein existenzielles Problem der betroffenen Frau. Darum muss man sich gut überlegen, ob man nur mit statistischen Argumenten nein sagen kann. Ein weiterer Gesichtspunkt wäre: Statistik versus Zufall. Man wählt Leute aus einer Gesamtheit aus, indem man sagt, der entscheidende Punkt ist das Alter, weil zwischen 50 und 70 die Kurve am stärksten ansteigt. Auf der anderen Seite steht der Zufall, der eine Frau zum Frauenarzt führt, der dann feststellt, dass man etwas unternehmen sollte. Es kommt nicht von ungefähr, dass man die Broschüren und zugehörigen Briefe in Basel-Stadt in zwölf Sprachen, in Baselland in sechs Sprachen verbreitet: Man will genau diejenigen erreichen, die sonst nicht zum Arzt gehen würden, weil man glaubt, dass das, statistisch gesehen, etwas bringen würde.


Der Votant ist für Annahme der Vorlage.


Rolf Richterich (FDP) stellt einleitend fest, die heutige Diskussion sei durchaus des Problems würdig; der Landrat kann also auch anders, wenn er will. An Rahel Bänziger gewandt, lobt er deren faktenbezogene Situationsanalyse, kritisiert aber, dass sie am Ende doch gesagt habe, man verlasse sich auf den Glauben. Das findet der Votant schade. Das Problem ist, dass man es hier mit einer Glaubensfrage zu tun hat. Man hat irgendwie ein schlechtes Gewissen, wenn man etwas unterlassen würde, was das Leben einer Frau retten könnte. Auf der anderen Seite hat man die Fakten und die Statistik und das, was die Wissenschaft sagt. Der Votant ist der Meinung, man sollte sich auf das stützen, was wissenschaftlich erhärtet ist, und nicht auf etwas, was mit dem Glauben zusammenhängt. Besser, als mit dem Kamm des Screenings durchzugehen und das, was darin hängen bleibt, genauer anzuschauen, wäre es, den Filter der individuellen Arztbeurteilung vorzuschalten.


Caroline Mall (SVP) bekennt, dass auch ihr die Vorlage viel Kopfzerbrechen gemacht habe. Man muss sie ethisch-moralisch betrachten. Es ist jetzt im Landratssaal viel Unsicherheit zu spüren. Keine Fraktion kann geschlossen hinter der Vorlage stehen, auch die Kommission kam nicht zu einem einheitlichen Entschluss. Diese Unsicherheit schlägt der Votantin dermassen auf den Magen, dass sie sich über Mittag nochmals besonnen hat, wie sie entscheiden soll: Ist sie eine Verbrecherin, wenn sie einer Sache nicht zustimmt, die Menschenleben retten könnte? Oder macht sie es mit einer Rückweisung oder mit einer Nein-Stimme richtig? Man lebt in einem Land, in dem grossartige Präventionsarbeit geleistet wird; gerade der Kanton Baselland ist hier sehr gut positioniert. Es dünkt die Votantin, man verliere immer wieder die persönlichen Verantwortung aus dem Blick, die jede und jeder gegenüber sich selber hat. Sie geht einig damit, dass Aufklärungsinformationen nicht überall durchdringen können; das ist ein Problem, auch wenn diesbezüglich in den Schulen sehr viel Gutes getan wird, siehe etwa die Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs. Wichtige Indizien sind für die Votantin aber auch die Voten der Fachspezialisten die in der Kommission angehört wurden, und die mehrheitlich empfahlen, vom Screening abzusehen. Die Votantin tendiert daher zum Vorschlag der BDP/glp-Fraktion, eine Rückweisung zu beantragen. Diese müsste aber mit einem klaren Auftrag verbunden sein, damit die Regierung weiss, in welche Richtung der Landrat gehen will. Es soll auch nicht so sein, dass es, wie von Peter Müller gesagt, am Ende teurer kommt; denn schliesslich will man ja die Zusammenarbeit fördern, auch mit dem Kanton Basel-Stadt. Aber angesichts der Unsicherheit, die heute spürbar ist, würde man sich nichts vergeben, wenn man dem Projekt durch ein Nein oder einen Rückweisungsantrag eine neue Chance geben würde. Und man darf, wie gesagt, die Eigenverantwortung der Frauen nicht vergessen; die Instrumente, mit denen ihnen geholfen werden kann, sind alle vorhanden.


Rahel Bänziger (Grüne) hält, an Rolf Richterich gewandt, fest, der Glaube habe bei dieser Vorlage nichts zu suchen. Sie habe von der wissenschaftlichen Ebene gesprochen, dann aber gesagt: Die Grünen glauben nicht, dass das Screening ein Wundermittel ist. So, wie ihr Votum von Rolf Richterich aufgefasst wurde, handelt es sich um ein Missverständnis. Die Grünen sagen grossmehrheitlich: Auch wenn wir nicht glauben, dass es ein Wundermittel ist, werden wir der Vorlage zustimmen, und zwar, weil es neben den wissenschaftlichen auch noch die sozialen Gründe gibt. Dazu gehört die Gleichbehandlung, dazu gehört, dass man auch jene Frauen erreicht, die nicht regelmässig in die Vorsorgeuntersuchung gehen, und dazu gehört, dass im Falle einer Früherkennung die Behandlung weniger einschneidend, weniger belastend und nicht so teuer ist. Eine Rückweisung werden die Grünen nicht befürworten.


Sven Inäbnit (FDP) findet, die Idee einer Rückweisung töne ja recht und gut, aber sie bringe überhaupt nichts. Denn ein solches Mammografie-Screening-Programm ist in einer Verordnung geregelt. Da kann der Regierungsrat nicht mit etwas komplett Anderem kommen. Auch wäre es sinnvoll, bei der Krebsliga beider Basel als durchführender Institution zu bleiben. Was würde nun der Regierungsrat tun, wenn der Landrat das Geschäft zurückweisen würde? Er kommt wieder mit einem Screening-Programm. und die Problematik bleibt genau die gleiche. Das erachtet die FDP-Fraktion nicht als zielführend. Sie will das Geschäft lieber ablehnen. Sie sieht andere Möglichkeiten, etwa indem man auf politischer Ebene darauf hinwirkt, dass diese Vorsorgeuntersuchungen irgendwann einmal in den Grundversicherungskatalog aufgenommen werden. Das macht mehr Sinn. Aber das Geschäft rückzuweisen und gleichzeitig das Grundprobleme bestehen zu lassen, das kann die FDP nicht unterstützen.


Elisabeth Augstburger (EVP) weist darauf hin, dass der Fachexperte, der sich - laut Caroline Mall - in der Kommission gegen das Screening ausgesprochen habe, ja eben nicht Brustkrebsspezialist sei. Er ist zwar Präventivmediziner, aber er hat keine Erfahrung mit Mammografie; und da fragt sich die Votantin, inwieweit er die zur Debatte stehende Frage wirklich beurteilen kann, und inwieweit das Parlament seiner Auffassung folgen kann.


Daniel Altermatt (glp) erinnert daran, dass er bei der Begründung seines Rückweisungsantrags die Forderung gestellt habe, dass in der neuen Vorlage auf das Screening verzichtet werden soll. Es soll eine Alternative angeboten werden, die, analog zur Idee beim Screening, die Kostenfreiheit beinhaltet. Wie das im Detail auszusehen hat, wäre Sache der Regierung. Wenn sie zum Schluss käme, dass es nicht machbar ist ohne bundesrechtliche Änderungen, dann könnte sie dies ja dann das Parlament wissen lassen.


Pia Fankhauser (SP) spricht sich namens der SP-Fraktion gegen den Rückweisungsantrag aus; er bringe wirklich nichts. Es geht hier um ein Programm, das in ganz vielen Zusammenhängen steht, die in einer Verordnung geregelt sind - zum Beispiel in Bezug auf Qualitätssicherung. Daran kann der Regierungsrat nichts ändern. Man müsste dann schon etwas ganz anderes auf die Beine stellen. Aber diese Vorlage rückzuweisen, führt nicht weiter, auch wenn es vordergründig so aussieht, als käme man damit aus dem bestehenden Dilemma heraus.


Kommissionspräsidentin Regula Meschberger (SP) bittet das Parlament ebenfalls, den Rückweisungsantrag nicht anzunehmen. Denn der Auftrag, den Daniel Altermatt damit verbindet - Kostenfreiheit der Mammografie -, sei etwas völlig anderes und habe mit dem Screening überhaupt nichts zu tun. Dies wäre auch, wie Pia Fankhauser schon darstellte, aufgrund bundesrechtlicher Vorschriften gar nicht möglich. Davon abgesehen müsste man dann noch prüfen, ob es wirtschaftlich sinnvoll wäre, und ob es der Eigenverantwortlichkeit förderlich wäre, die ebenfalls ins Feld geführt wurde. Wenn nun der Regierungsrat wieder mit einer Screening-Vorlage käme - und das müsste er eigentlich, weil dies das Thema ist - dann würde man die gleiche Diskussion wie heute von Neuem führen. Denn aus medizinischer Sicht gibt es verschiedene Meinungen. Es gibt nicht etwa eine Meinung, die wissenschaftlich erhärtet ist, sondern es gibt verschiedene Meinungen. Dies macht ja eben die Diskussion so schwierig. Das kann man nicht aus der Welt schaffen, auch in ein paar Monaten nicht. Es wurde auch viel über Statistiken geredet. Dabei muss man sich bewusst sein: Die Statistiken, die man zu sehen bekommt und mit denen man arbeitet, sagen etwas über die Mortalität aus, aber nicht über den Krankheitsverlauf. Auch das ist eine Schwierigkeit. Kurz, das Thema bleibt schwierig, auch wenn man es in drei oder vier Monaten nochmals im Plenum bespricht.


Zu der geäusserten Befürchtung, ein solches Screening-Programm könne die Einstellung befördern «Der Staat macht das schon, ich muss mich nicht um die eigene Vorsorge kümmern»: Mit dem Screening-Programm wird ja auch bezweckt, die Frauen dazu zu bringen, dass sie sich kümmern. Sie müssen sich anmelden und auch sonst etwas dafür tun. Damit ist ja vielleicht auch das Eis gebrochen, um sich später tatsächlich um die eigene Vorsorge zu kümmern. Und für die, die sich sowieso darum kümmern, ist es ja auch kein Thema. Wie heute einmal zu hören war, lassen 20% der Frauen von sich aus eine Mammografie machen - es ist also noch einiges zu tun. Wenn man in dieser Hinsicht etwas erreichen würde mit dem vorliegenden Programm, dann wäre das sinnvoll.


Regierungsrat Thomas Weber (SVP) äussert sich beeindruckt, wie profund und differenziert man sich mit der Vorlage auseinandersetze, zuerst in der Verwaltung, dann in der Kommission und heute in den Voten, die durch alle Fraktionen von grosser Sachlichkeit geprägt sind. Man kann wirklich mit guten Argumenten für die eine oder für die andere Haltung sein. Wofür man nicht sein kann, ist eine Rückweisung im Sinne von Zeitgewinn in der Hoffnung, es sei dann alles anders. Erstens sind alle gewählt, um sich eine Meinung zu bilden und dann nach bestem Wissen und Gewissen eine Entscheidung zu fällen. Diese Meinungsbildung ist erfolgt und es sind jetzt alle in der Lage abzustimmen. Eine Rückweisung würde aber auch, wie dies gesagt wurde, bundesrechtliche Änderungen bedingen. Der Landrat sollte also jetzt entscheiden. Es gibt kein «richtig» und kein «falsch», und es muss sich auch niemand für die Meinung, die er sich gebildet hat, entschuldigen.


://: Das Eintreten ist nicht bestritten.


Landtagsvizepräsident Franz Meyer (CVP) fragt Daniel Altermatt, ob er an seinem Antrag auf Rückweisung an den Regierungsrat festhalte.


Daniel Altermatt (glp) stellt fest, seine Fraktion befinde sich in einem Dilemma. Wenn sie den Antrag zurückzieht, was nach den gehörten Voten Sinn machen würde, dann setzt man ein falsches Zeichen. Er zieht den Antrag nun gleichwohl zurück, stellt aber klar, die Fraktion wolle damit nicht sagen, dass sie gegen die Mammografie ist. Der Rückzug erfolgt aufgrund der Voten, die am Schluss der Debatte noch gefallen sind.


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- Detailberatung Landratsbeschluss


Titel und Ingress keine Wortbegehren


Ziff. 1-5 keine Wortbegehren


Rolf Richterich (FDP) weist darauf hin, dass der jetzt anstehende Beschluss für die Jahre 2015 bis 2018 gelten werde. Dann ist eine Folgevorlage für die Zeit danach zu erwarten. Er möchte wissen, ob für das Programm, das jetzt möglicherweise beschlossen werden wird, ein Monitoring vorgesehen ist, damit man dann eine bessere Faktenbasis für die Folgeentscheidung hat.


Kommissionspräsidentin Regula Meschberger (SP) erwidert, das Programm werde in mehreren Kantonen durchgeführt und anschliessend auf Bundesebene evaluiert werden. Es werde also nicht automatisch weitergeführt werden. Das jetzt vorliegende Programm wäre also, wenn es so beschlossen wird, mit dem Jahr 2018 abgeschlossen.


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- Rückkommen


Es wird kein Rückkommen verlangt.


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- Beschlussfassung


://: Der Landrat lehnt den Landratsbeschluss mit 49:27 Stimmen bei 4 Enthaltungen ab. [ Namenliste ]


Für das Protokoll:
Jörg Bertsch, Landeskanzlei



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