Protokoll der Landratssitzung vom 2. Oktober 2014

Nr. 2190

Regierungsrat Thomas Weber (SVP) hält einleitend fest, bei der Baserate gehe es um die neue Spitalfinanzierung, speziell um die Abrechnung der stationären Spitalbehandlung per Fallkostenpauschale. Der Fallpreis berechnet sich aus dem Basispreis, der sogenannten Baserate, multipliziert mit einem Fallkostengewicht, das je nach Behandlung unterschiedlich ist. Vereinfacht gesagt: Eine kleine Operation, die nicht viel Aufwand erfordert, hat ein Fallkostengewicht von unter 1.0, also z.B. 0.3 oder 0.5. Mit diesem Faktor ist dann die Baserate zu multiplizieren. Komplexe Eingriffe dagegen können ein Fallkostengewicht bis zu 20 oder 30 haben.


Der Interpellant bezieht sich auf das ganz aktuelle Urteil C-2883/2013 des Bundesverwaltungsgerichts (BvGer), publiziert am 19. September 2014. Zur Frage, ob sich aus diesem Urteil für den Kanton Basel-Landschaft eine veränderte Ausgangslage bei der Festlegung der eigenen Baserate der öffentlichen und privaten Spitäler ergibt, gilt es grundsätzlich Folgendes festzuhalten: Bei den Tarifverhandlungen zwischen den Spitälern und den Krankenversicherern konnten seit Inkrafttreten der neuen Spitalfinanzierung zahlreiche Tarifabschlüsse erzielt werden, so auch für das Kantonsspital Baselland (KSBL). In verschiedenen Regionen der Schweiz konnten jedoch keine Tarifverträge abgeschlossen werden. Zahlreiche Spitäler konnten insbesondere mit der Versicherergruppe tarifsuisse keine Tarifabschlüsse erzielen, weshalb es in der Folge zu behördlichen Tariffestsetzungsverfahren kam, wie dies für den Fall der Nichteinigung vorgesehen ist. So bekanntlich auch im Falle des KSBL, wo ebenfalls - das ist wichtig zu wissen - noch ein Verfahren beim BvGer als höchster Instanz hängig ist. Bisher liegen zu den zahlreichen Verfahren erst zwei letztinstanzliche Entscheide des BvGer vor; eines betrifft das Kantonsspital Luzern, das zweite Urteil, auf das sich die Interpellation direkt bezieht, betrifft die Stadtspitäler Triemli und Waid im Kanton Zürich. Eine Baserate festgelegt, beziehungsweise ein entsprechender Feststetzungsentscheid bestätigt, wurde aber nur im Falle der Zürcher Stadtspitäler; die Baserate des Kantonsspitals Luzern wurde zur Neubeurteilung an die Vorinstanz, die Kantonsregierung, zurückgewiesen.


Aus den ersten beiden Gerichtsurteilen lassen sich insbesondere folgende Grundsätze festhalten:


- Das BvGer räumt den Vorinstanzen bei der Festsetzung der Tarife (Baserate) einen Ermessensspielraum ein.


- Als Konstante aus den beiden ersten BvGer-Urteilen lässt sich zudem festhalten, dass die Tarifkalkulationen der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse (um welche es hier geht) und auch jene des Preisüberwachers vom Gericht vollständig zurückgewiesen wurden. Die Kalkulationen von tarifsuisse und der Preisüberwachung beinhalten Mängel, was nun auch das BvGer letztinstanzlich klar und deutlich festgestellt hat.


- Das BvGer hat in seinem letzten Grundsatzurteil im Kanton Zürich zudem ebenso klar die Vertragsautonomie der Tarifpartner (Leistungserbringer und Versicherer) und somit auch das Vertragsprimat (Vorrang der Tarifverträge gegenüber Tariffestsetzungen durch die Kantonsregierung) in den Vordergrund gestellt. Die Kantonsregierungen haben diesen Grundsatz und den daraus resultierenden Ermessensspielraum auch im Rahmen des Genehmigungsverfahrens bei Tarifverträgen zu respektieren.


Der Kanton Zürich ist bezüglich Spitalversorgung aus mehreren Gründen ein Spezialfall in der Schweiz:


- Im Kanton Zürich decken 15 Akutspitäler die Versorgung für die Kantonsbevölkerung weitestgehend ab. Somit lässt sich innerkantonal ein Tarif-Benchmarking durchführen und eine effektive Spitalplanung betreiben. Beides ist in den meisten anderen Kantonen - zum Beispiel in Luzern oder auch in Baselland - nicht möglich.


- Der Kanton Zürich verfügt zudem über ein Universitätsspital mit einer hohen Baserate von über CHF 11'000. Dort werden die «teuren» Fälle im Kanton abgehandelt, was wiederum zu tieferen Kosten in den übrigen Spitälern im Kanton führt, bei denen es sich zudem grösstenteils (auch im Falle Triemli und Waid) um reine Regionalspitäler handelt, welche nicht mit einem Zentrumsspital wie dem KSBL verglichen werden dürfen.


Zu den einzelnen Fragen der Interpellation:


Frage 1


Mit welcher sachlichen Begründung rechtfertigt der Regierungsrat (RR) die Baserate von derzeit CHF 10.130 angesichts der Tatsache, dass er selber die für Baselland adäquate Baserate anlässlich der Verselbständigung der Kantonsspitäler 2011 auf CHF 8.200 bis CHF 8.600 geschätzt hat? Für das Spital Liestal allein ging der RR damals von einem Wert von CHF 7.830 aus. Aufgrund der zwischenzeitlich (hoffentlich) erfolgten Verbesserung der betrieblichen Abläufe darf davon ausgegangen werden, dass diese Werte noch gesenkt werden konnten. Ich bitte um den rechnerischen Nachweis der Aussagen des RR.


Antwort


Zunächst gilt es festzuhalten, dass die aktuelle Baserate für das KSBL, das ein Zentrumsspital ist, CHF 10'100 beträgt (2014), nicht CHF 10'130. Diese Baserate liegt zwar höher als diejenige zahlreicher Regionalspitäler. Andererseits liegt der Wert durchaus im Schnitt vergleichbarer Zentrumsspitäler und teilweise sogar darunter, und er liegt deutlich unter jenem der Universitätsspitäler: Die Baserate liegt am Kantonsspital Aarau bei CHF 10'190, am Luzerner Kantonsspital LUKS bei CHF 10'190, am Kantonsspital St. Gallen bei CHF 10'190, am Kantonsspital Baden bei CHF 10'100. Dann folgt das Kantonsspital Baselland als dritttiefstes in diesem Vergleich mit CHF 10'100. Anschliessend kommt das Hôpital Fribourgeois HFR mit CHF 10'050 und schliesslich die Solothurner Spitäler AG mit CHF 9'820.


Zur Nachkalkulierbarkeit: Die Tarifkalkulationen für das KSBL basieren datengestützt auf den branchenüblichen Rechnungslegungsvorschriften für die Spitäler (REKOLE) und auf dem Modell ITAR_K (Integriertes Tarifmodell auf Basis der Kostenträgerrechnung), welches schweizweit zur Anwendung kommt und im Übrigen auch vom BvGer akzeptiert ist. Das KSBL hat alle notwendigen Daten in der verlangten und ausreichenden Transparenz vorgelegt, was auch von den Tarifpartnern in den Tarifverhandlungen dem Spital jeweils attestiert wurde. Auf diesen Grundlagen ist der Wert für das KSBL klar ausgewiesen.


Die vom Interpellanten erwähnten Werte aus dem Jahre 2011 im Vorfeld der Verselbständigung des KSBL stammen aus dem gemeinsamen Versorgungsbericht, den die Kantone Aargau, Basel-Landschaft, Basel-Stadt und Solothurn im Jahr 2010 erstellen liessen. Diese Werte beinhalteten - das ist wichtig zu wissen - noch keine Investitionskosten (der Bundesrat legte erst Ende des Jahres 2011 einen Zuschlag für die Anlagenutzungskosten von 10% auf die Baserate fest) und konnten auch nicht auf der Grundlage der damals gar noch nicht verfügbaren Kalkulationsgrundlagen gemäss der geänderten gesetzlichen Bestimmungen ermittelt werden. Diese Zahlen können daher mit den effektiven Tarifen ab 2012 nicht verglichen werden. Dies gilt nicht nur für das KSBL, sondern für alle Spitäler in der Schweiz (die vor 2012 vorgenommen Tarifschätzungen waren rückblickend betrachtet generell zu tief).


Frage 2


Mit welcher jährlichen Entlastung der Kantonsfinanzen in Franken darf gerechnet werden, wenn die Baserate in Baselland auf CHF 9.000 festgelegt wird, so wie das der Preisüberwacher nach seinen Berechnungen für Zürich als gerechtfertigt erachtet? Dies unter Berücksichtigung, dass der Kanton 55% der Spitalkosten trägt und einen Teil der derzeit zu hohen Krankenkassenprämien vergütet.


Antwort


Wie bereits festgehalten, basieren diese CHF 9'000 für den Kanton Zürich auf der Einschätzung der Preisüberwachung, und dieser Antrag ist inzwischen durch das BvGer abgelehnt. Das Kantonsspital Baselland behandelt etwa 22'000 Baselbieter Patienten pro Jahr. Bei einer theoretischen Senkung der Baserate um CHF 1'100 auf die - vom BvGer in seinen Urteilen vollständig zurückgewiesenen -Tarifkalkulationen der Preisüberwachung von ca. CHF 9'000 ergäbe sich bei im Übrigen gleichen Rahmenbedingungen eine Reduktion des Kantonsanteils um CHF 13.3 Mio. (Baserate-Differenz CHF 1'100 mal 22'000 Patienten mal 55%). Auf Versichererseite würde sich eine Reduktion um CHF 10.9 Mio. ergeben (CHF 1'100 x 22'000 x 45%).


Bei den Privatspitälern im Kanton Basel-Landschaft - die zudem einen relativ hohen Anteil von ausserkantonalen Patienten haben - wäre die Entlastung des Kantons mit weniger als CHF 0.5 Mio. (Senkung der Baserate um durchschnittlich CHF 870 bei rund 1'200 Patienten) weit geringer.


Bei der Prämienverbilligung würde sich keine direkte Entlastung ergeben, da diese nicht aufgrund der effektiven Krankenkassenprämie, sondern aufgrund einer vom Regierungsrat festgelegten Jahresrichtprämie berechnet wird. Die Richtprämie liegt gemäss § 8a Absatz 2 EG KVG mindestens 20% unter dem kantonalen Prämiendurchschnitt.


Frage 3


In welchem prozentualen Ausmass dürften sich die Krankenkassenprämien bei einer Baserate auf CHF 9.000 in Baselland reduzieren?


Antwort


Auf Basis der obigen Berechnungen und ausgehend von einer durchschnittlichen Prämie von CHF 400 im Monat, würden sich die Prämien bei im Übrigen gleichen Rahmenbedingungen theoretisch um 0.7% beziehungsweise um durchschnittlich CHF 3 pro Monat und Versicherten reduzieren.


Frage 4


Was sind die zu erwartenden Konsequenzen einer Baserate in Baselland von CHF 9.000 auf die Spitäler Liestal, Bruderholz und Laufen?


Antwort


Mit einer Baserate von CHF 9'000 kann unter aktuellen Bedingungen weder das KSBL noch ein anderes Zentrumsspital in der Schweiz kostendeckend seine Leistungen erbringen; es könnte daher in seiner Existenz als Grundversorger der Bevölkerung nicht überleben.


Frage 5


Sieht der RR eine realistische Möglichkeit, Bruderholz und Laufen durch eine Neuausrichtung ihres Angebotes mit dieser reduzierten Baserate in der Spitalregion Basel zu medizinisch und finanziell erfolgreichen Spitälern zu entwickeln?


Antwort


Wie in der Antwort zu Frage 1 aufgezeigt, bewegt sich das KSBL heute mit einer Baserate von CHF 10'100 im Rahmen vergleichbarer Zentrumsspitäler. In den nächsten Jahren werden die Baserates schweizweit weiter unter Druck kommen. Dieser Herausforderung werden sich alle Spitäler, und somit auch das KSBL, stellen müssen. Regierungsrat Thomas Weber ist zuversichtlich, dass das KSBL sich in diesem Wettbewerb gut behaupten wird.


Frage 6


Was sind die Auswirkungen der Baserate von CHF 9.000 auf die Spitalzusammenarbeit mit Basel-Stadt?


Antwort


Ein kausaler Zusammenhang zwischen der Baserate-Höhe und der regionalen Zusammenarbeit besteht nicht.


Frage 7


Was gedenkt der RR angesichts der aufgrund des eingangs genannten Urteils veränderten finanziellen Ausgangslage betreffend Spitalplanung und -finanzierung nun wann konkret zu unternehmen?


Antwort


Mit den beiden BvGer-Urteilen für die Zürcher Stadtspitäler und für das Luzerner Kantonsspital wurde keine neue Ausgangslage betreffend Spitalplanung und -finanzierung in anderen Kantonen geschaffen. Vielmehr wurden einerseits der Schutz der Vertragsautonomie der Tarifpartner (Leistungserbringer und Versicherer) bestätigt und andererseits die vom BvGer anerkannten Grundsätze der Tarifberechnungen und -vergleiche festgehalten. Daher ist nun abzuwarten, wie das BvGer betreffend der durch den Regierungsrat festgesetzten Baserates im Kanton Basel-Landschaft urteilen wird.


Der Kanton setzt sich als Eigner des Kantonsspitals Baselland dafür ein, dass dieses in seinen Leistungsbereichen die Kosteneffizienz stetig verbessert. Die entsprechend überarbeitete Eignerstategie soll noch im laufenden Jahr dem Landrat zur Kenntnis gebracht werden. Zudem strebt der Kanton mit den verschiedenen Programmen im Bereich der Gesundheitsförderung und Prävention eine kostendämpfende Wirkung auf der langfristigen Achse an. Mehrere entsprechende Vorlagen werden dem Landrat noch im laufenden Jahr unterbreitet.


Zusammenfassend kommt der Regierungsrat zum Schluss, dass der Kanton Basel-Landschaft bei einer Baserate-Festsetzung für das KSBL gemäss dem Zürcher Tarif die Grundsätze des Bundesverwaltungsgerichts missachten würde, die den beiden bereits ergangenen Urteilen Luzern und Zürich zu Grunde liegen. Ein solches Vorgehen würde einem mit Sicherheit folgenden neuen Rechtsverfahren aller Wahrscheinlichkeit nach nicht standhalten.


Interpellant Gerhard Schafroth (glp) lobt die gründliche Beantwortung seiner Frage, die eine Menge wertvoller Informationen enthalte. Diese müssen nun zuerst verarbeitet und kritisch hinterfragt werden. Er wünscht Diskussion.


://: Diskussion wird stillschweigend bewilligt.


Gerhard Schafroth (glp) wundert sich: Wenn in Zürich zwei grosse Spitäler, nämlich Trieml und Waid, die nach Grösse, Qualität und Spezialisierung dem KSBL durchaus vergleichbar sind, bei deutlich höheren Lohn- und Raumkosten als in Liestal, mit einer Baserate von CHF 9'480 arbeiten können, dann sei es für ihn nicht nachvollziehbar, dass in Liestal eine solche von CHF 10'100 gilt. Dort wird man nochmals nachstossen müssen, denn es geht um viel Geld. Auch wenn man statt 13 nur 6 Millionen einsparen könnte, wäre das wertvoll.


Klaus Kirchmayr (Grüne) hat eine Nachfrage an den Gesundheitsdirektor: Wenn er dessen Äusserungen richtig verstanden hat, wurde durch die Bundesverwaltungsgerichtsurteile die Vertragspartnerschaft eher gestärkt. Einer der Vertragspartner sind die Spitäler als Leistungserbringer, die 100% kassieren. Der andere Vertragspartner, die Krankenkassen, zahlen 45% der Rechnung. Die dritte Vertragspartei, nämlich der Kanton, zahlt 55% - grosso modo 400 Millionen Franken pro Jahr -, verhandelt aber de facto nicht mit. Der Votant möchte vom Gesundheitsdirektor wissen, welche Möglichkeiten und Handlungsfelder dieser sieht, damit die Interessen des Kantons und der Kantonsrechnung in diesem speziellen System gewahrt werden können.


Hanspeter Weibel (SVP) weist den Interpellanten Gerhard Schafroth darauf hin, dass dieser die Antwort von Regierungsrat Thomas Weber möglicherweise nicht ganz aufgenommen habe: Zürich hat eine ganz klare Rollenabstufung der verschiedenen Spitäler: Universitätsspitäler, Zentrumsspitäler und Regionalspitäler. Das heisst auch, dass die Kostenstruktur unterschiedlich ist. Im Kanton Zürich wird das klar auseinandergehalten. Man kann Baselland daher nicht mit Zürich vergleichen. Im Kanton Basel-Landschaft besteht zudem das Problem, dass man im Universitätsspital beider Basel eine klar überhöhte Baserate hat, weil dort universitäre Leistungen in die Kosten des Gesamtspitals einfliessen und keine saubere Abgrenzung erfolgt. Es handelt sich um ein sehr komplexes Thema. Man muss klar die Frage stellen: Was alles wird an einem solchen Universitätsspital in die Baserate eingerechnet, und was muss am Ende der Kanton Baselland mitbezahlen auch für diejenigen Patienten, die aufgrund der Freizügigkeit nach Basel-Stadt ins Unispital kommen?


Mirjam Würth (SP) weist auf einen anderen Gesichtspunkt im Zusammenhang mit der Baserate hin: Wenn eine hohe Baserate gegeben ist, kann das Spital rentabel arbeiten und seine Kosten abdecken. Es gibt aber eine Art Sog von solchen Spitälern weg: Es ist für Patienten interessant, in Spitäler mit niedriger Baserate zu gehen. Anders herum gesehen - und so macht es möglicherweise Zürich - kann man sagen: Wir fahren mit einer niedrigen Baserate, erzeugen dadurch einen Sog in unsere Spitäler und steigern so deren Rentabilität. Man muss darauf achten, dass man das Problem in beide Richtungen betrachtet.


Pia Fankhauser (SP) nimmt Bezug auf die Antwort von Regierungsrat Weber auf die Frage Nr. 6, wonach eine Baserate von CHF 9'000 keine Auswirkungen auf die Zusammenarbeit mit Basel-Stadt hätte. Sie finde diese Aussage schwer verständlich, denn eigentlich sei die Idee der damaligen Spitalfinanzierung ja genau die gewesen, dass man einen Wettbewerb herstellen wollte. Unter diesem Gesichtspunkt müsste ja Baselland daran interessiert sein, günstiger zu produzieren und so die Fälle von Basel-Stadt nach Baselland zu holen. Woran auch Basel-Stadt interessiert wäre; denn die dortigen 55% Kostenanteil werden ja dann weniger.


Oskar Kämpfer (SVP) stellt fest, es gebe ein paar Themenkreise, bei denen alle im Rat Spezialisten sind; das scheine auch hier wieder einmal der Fall zu sein. Er selbst zählt sich nicht zu den absoluten Spezialisten, obwohl er das Spital Triemli kennt und weiss, dass es im Kanton Zürich eine spezielle Position hat. Etwas anderes erscheint ihm jedoch wichtig zu beachten: In welcher Rolle spricht das Parlament eigentlich in dieser Sache? Der Landrat und die Bevölkerung haben einmal entschieden, dass die Spitäler ausgelagert werden. Das Parlament kann also heute höchstens noch über die Eignerstrategie diskutieren. Viele der mit der Interpellation gestellten Fragen betreffen operative Geschäfte, die man mit dem neuen Chef des Spitals diskutieren müsste, ehe man sie hier im Plenum auf Kosten der Sitzungszeit auseinandernimmt.


Regierungsrat Thomas Weber (SVP) hält fest, die Diskussion bringe zwei Kernpunkte zum Ausdruck, über die man sich im Klaren sein muss. Der eine ist die berühmte Mobilitäts-Analogie. Das KVG, das Krankenversicherungsgesetz des Bundes, ist so aufgebaut, wie wenn der Bund zum Beispiel ein Mobilitätsversicherungsgesetz hätte: Jede Person hat Anspruch auf ausreichende Mobilität. Nun muss man sehen, wie man diesen Mobilitätsanspruch am besten befriedigen kann. Es gibt Mobilitätsfachleute, die hierzu Empfehlungen geben. Der eine steht auf Kickboard, der andere bevorzugt den Smart, der dritte ein GA und der vierte findet, der neue Mercedes S-Klasse mit Spurassistent ist das Nonplusultra an Sicherheit, was es gibt. Der Schwachpunkt dabei ist, dass der Kunde und die Experten nie über den Preis geredet haben, weil den Kunden der Preis gar nicht interessiert. Eine tiefere oder höhere Baserate ist dem Patienten völlig wurscht - er geht dorthin, wo er oder sein zuweisender Hausarzt weiss, dass die Qualität stimmt, und dass er dort das bekommt, was er braucht, nämlich die bestmögliche Behandlung. Die Kunst ist nun eben die, dass man durch effizientes Arbeiten im Spital immer eine Kostenrechnung hat, die dann wieder Grundlage ist für die Baserate des nächsten Jahres. Die Tendenz ist, dass sie leicht sinkt und eine Angleichung stattfindet, aber das hängt vom Leistungsangebot ab und vom Fachpersonal, das als Publikumsmagnet wirkt. Patienten gehen eben häufig mit den Ärzten.


Die zweite Schwachstelle im heutigen System ist in der Tat die, die Klaus Kirchmayr angesprochen hat: Zwei Parteien handeln - bundesrechtlich so gewollt - Tarife aus, und der Kanton, mit 55% grösster Zahler bei den stationären Kosten, kommt erst bei einem allfälligen Festsetzungsverfahren ins Spiel. Der Kanton ist im heutigen System ein Zahler, der nicht effektiv steuern kann. Um davon wegzukommen, gäbe es nur den Weg über eine Änderung des KVG; aber wie schwierig das wäre, zeigen alle Abstimmungen auf diesem Gebiet.


://: Die Interpellation 2014/331 ist beantwortet.


Für das Protokoll:
Jörg Bertsch, Landeskanzlei



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