2000-247 (1)

Am 30.11.00 hat Sabine Stöcklin eine Interpellation betreffend Strukturanpassungen bei Ausbildungsplätzen und Spitallaufbahnen von Ärztinnen und Ärzten unter Berücksichtigung der bilateralen Verträge (2000 / 247) eingereicht und um die schriftliche Beantwortung gebeten. Die Interpellation hat folgenden Wortlaut:

"Analysen der Entwicklungen auf dem Gesundheitsmarkt ergeben, dass im Bereich der frei praktizierenden Ärzteschaft der Nachwuchs zahlenmässig zu gross ist, wenn sich dieser Bereich in der jetzigen Grösse stabilisieren und nicht - wie in den vergangenen Jahren - stark anwachsen soll.


Nun wurden verschiedene Modelle diskutiert, wie das Wachstum dieses Bereiches gedämpft werden kann, so z.B. Wartejahre für junge Ärzte vor einer Praxiseröffnung, obligatorische Praxisschliessungen von Ärzten im Pensionierungsalter oder die Aufhebung des Vertragszwanges Krankenversicherer.


Da der Kanton Basel-Landschaft bei der Ausbildung von jungen Ärztinnen und Ärzten an der medizinischen Fakultät in Basel Verantwortung und Finanzierung mit trägt, stellt sich die Frage, ob er nicht auch bei der Anzahl der Ausbildungsplätze auf eine Anpassung an den - mengenmässig stabilisierten - Bedarf an frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzten hinarbeiten sollte.


Die heutige Anzahl der Ausbildungsplätze wird im wesentlichen durch den Bedarf an ärztlichem Personal an den Spitälern definiert. In der Regel verlässt eine Ärztin nach der Assistenz- und Oberarztphase das Spital gezwungenermassen und eröffnet eine freie Praxis. Sollte die Anzahl der Ausbildungsplätze aus obengenannten Gründen reduziert werden, muss folglich in den Spitälern bei der Ausgestaltung der Spitalärztelaufbahnen ebenfalls auf eine geschickte Anpassung hingearbeitet werden. Qualifikation und Motivation des ärztlichen Personals darf auch bei einer längerdauernden oder gar das ganze Berufsleben dauernden Tätigkeit im Spital nicht leiden.


Die Auswirkung des freien Personenverkehrs bei der Inkraftsetzung der bilateralen Verträge kommt als weiterer Faktor hinzu.


Ich bitte deshalb den Regierungsrat, zu folgenden Fragen Stellung zu nehmen. Ich bitte um schriftliche Beantwortung.




II.


Auftragsgemäss berichtet der Regierungsrat was folgt:


1. Einleitung und Übersicht


Im internationalen Vergleich verfügt die Schweiz über die höchste Ärztedichte der OECD-Länder. Der Bestand hat sich in den letzen 25 Jahren ungefähr verdoppelt, die Anzahl Einwohner pro Arzt hat sich ungefähr halbiert. Im Durchschnitt von 1988 bis 1999 wuchs die Anzahl der Ärzte und Ärztinnen in freier Praxis um durchschnittlich 320 Personen pro Jahr. Wenn man von Folgekosten einer Praxiseröffnung von 0.5 Millionen CHF pro Jahr ausgeht, so kommt man bei 300 neuen Praxiseröffnungen auf jährlich wiederkehrende zusätzliche Kosten für das schweizerische Gesundheitswesen von 150 Millionen CHF.


Sollte die Ärztezahl in der Zukunft konstant gehalten werden, so ergibt sich ein Bedarf an neuen Fachärzten von ca. 500 pro Jahr, das heisst etwa 30% weniger als heute.


In der Praxis führt eine ärztliche Laufbahn in der Regel über folgende Stationen:


1. Universitäre Ausbildung (ca. 6 Jahre)


2. Anstellung als Assistenz- (oder Oberarzt/ärztin) im stationären Bereich und Ausbildung zum Facharzt/ärztin FMH (ca. 6 Jahre)


3. Tätigkeit in freier Praxis (ca. 36 Jahre)


Wenn man die Ärztezahl in freier Praxis stabilisieren möchte, so ergeben sich daraus verschiedene Steuermöglichkeiten und Einflussfaktoren:


- Der Zugang zur Universität wird durch einen entsprechenden Numerus Clausus oder starke Selektion in den ersten Semestern reguliert. Volkswirtschaftlich gesehen ist dies insofern die beste Möglichkeit, indem keine Ärzte oder Ärztinnen (teuer) ausgebildet werden, welche anschliessend ihren Beruf nicht ausüben können. Dabei ist allerdings zu beachten, dass die Erbringung der Dienstleistung in den Spitälern bisher stark auf der Mitarbeit von Assistenz- und Oberärzte/ärztinnen beruht, welche zu einem guten Teil auch aus dem Ausland rekrutiert werden.


- Mit der Einführung einer neuen Kategorie von Spitalärzten oder Spitalärztinnen könnte die Reduktion von neuen Assistenzärzten oder Assistenzärztinnen in den Spitälern aufgefangen und die Dienstleistung sichergestellt werden.


- Mit der Inkraftsetzung der bilateralen Verträge ergibt sich ein neuer Einflussfaktor, der potentiell starke Auswirkungen auf die Anzahl Ärzte oder Ärztinnen in freier Praxis hat.


Das generelle Problem an der Steuerung dieses Systems ist, dass diejenigen Ärzte oder Ärztinnen, die jetzt das Studium aufnehmen, ungefähr im Jahre 2012 allenfalls in den Bereich der freien Praxis eintreten und anschliessend bis ca. 2050 ihren Beruf ausüben werden. Somit müsste eine sehr langfristige (rollende) Bedarfsprognose vorhanden sein, da der Aufbau im Falle einer Unterversorgung auch mit der entsprechenden Verzögerung stattfinden würde.


Im folgenden sollen diese Bereiche und die Handlungsspielräume des Kantons Basel-Landschaft vertieft diskutiert werden.




2. Universitäre Ausbildung


Die Ausbildung der klassischen Medizinalberufe - ÄrztInnen, ZahnärztInnen, TierärztInnen und ApothekerInnen - ist eidgenössisch geregelt. Art und Umfang der Examina sind staatlich vorgeschrieben. (1) Humanmedizin kann in der Schweiz an den Universitäten Basel, Bern, Genf, Lausanne und Zürich studiert werden, Teile des Grundstudiums werden zudem in Fribourg (1. und 2. Jahr) und in Neuchâtel (1. Jahr) angeboten. Das Studium dauert sechs Jahre und gliedert sich in eine zweijährige Grundausbildung ("Vorklinik"), eine dreijährige klinische Ausbildung und in ein sog. Wahlstudienjahr. Nach dem ersten und dem zweiten Studienjahr sind eidgenössische Vorprüfungen in den naturwissenschaftlichen Grundlagenfächern abzulegen (1. und 2. Propädeutikum), weitere Prüfungen folgen nach dem dritten Studienjahr (klinische Grundlagenfächer) und nach dem fünften bzw. sechsten Studienjahr (theoretisches und praktisches Schlussexamen).


Im Zuge von Reformbestrebungen haben sich die früher einheitlichen Studiengänge seit den 1970er Jahren lokal zu differenzieren begonnen. Die Reformen haben mittlerweile eine breite Akzeptanz und werden von den Studierenden, den Ärzten und Ärztinnen, den Universitätsfakultäten, den Konsumenten- und Patientenorganisationen und den Kostenträgern im Gesundheitswesen gewünscht und gefördert. Sie zielen in erster Linie darauf ab,


- die Studierenden nicht nur auf die fachlichen, sondern auch besser auf die menschlichen, technischen und ökonomischen Berufsanforderungen vorzubereiten,


- die universitäre Grundausbildung zu entlasten bei gleichzeitiger Fokussierung auf die berufliche Weiterbildung und das lebenslange Lernen,


- das Verhältnis zwischen den Ressourcen für die Ausbildung und der Zahl der Auszubildenden zu verbessern,


- die inhaltlichen und formalen Regelungen der Ausbildung flexibler zu gestalten (Ausrichtung auf Ziele, Qualitätskontrolle).


Vor dem Hintergrund steigender Studierendenzahlen wird im Fachbereich Medizin seit den frühen 1980er Jahren versucht, die Zahl der Ausbildungsplätze zu regulieren. Die Gesamtzahl der Studierenden der Humanmedizin ist in der Schweiz in der Dekade von 1988-1997 von 6996 auf 7858 gestiegen, was einer Zunahme um 12% entspricht. Stärker zugenommen hat indes die Zahl der StudienanfängerInnen: Zwischen 1988 und 1994 ist ein kontinuierlicher Anstieg von 916 auf 1226 StudienanfängerInnen zu verzeichnen (+33%), 1995-97 erfolgte ein Rückgang und eine ungefähre Stabilisierung auf weiterhin hohem Niveau von über 1100 AnfängerInnen jährlich (vgl. Tabelle 1). Die Regulierung der Studienplätze erfolgte vorerst weitgehend über administrative Massnahmen wie eine frühzeitige Anmeldepflicht oder die Einschränkung der freien Wahl des Studienorts. Ausserdem ist vor der Anmeldung zum 2. Propaedeutikum ein mindestens vierwöchiges Pflege-Praktikum zu absolvieren.




Tabelle 1: Studierende Humanmedizin, gesamte Schweiz und Uni Basel

Q: Bundesamt für Statistik, Studierende an den Schweizer Hochschulen; Jahresberichte Uni Basel


Für das Wintersemester 1998/99 reichte aufgrund der Anmeldungen das gesamtschweizerische Studienplatzangebot in der Humanmedizin nicht mehr aus. Die Kapazität wurde, wie auch in den Folgejahren, um rund 50% überschritten. Aus diesem Grund empfahl die Schweizerische Hochschulkonferenz im Frühjahr 1998, den Zugang zum Medizinstudium zu beschränken, um die Qualität der Ausbildung zu wahren und die Reformprozesse innerhalb der Ausbildung nicht zu gefährden. Eine Bedarfsanalyse für Ärzte und Ärztinnen ist bei der Festlegung der Beschränkungen allerdings noch nicht einbezogen worden. (Ein Projektteam der Studienreform Medizin an der Universität Basel erarbeitet zur Zeit ein Modell, das auch diesen Faktor einbezieht.) Ein Numerus Clausus gilt als Notmassnahme und wird den Kantonen von der Schweizerischen Hochschulkonferenz nur dann empfohlen, wenn die Überlastung der Universitäten nicht durch andere Massnahmen, z.B. Umleitungen, gemildert werden kann. Die Entscheidung, ob ein Numerus Clausus in Form eines Eignungstests durchgeführt werden soll, fällt jeweils kurzfristig erst nach dem Vorliegen der Studienanmeldungen im März. Der Test ist rechtlich in den jeweiligen kantonalen Gesetzen und Verordnungen verankert und wird für die Universität Basel auf Antrag des Universitätsrates durch die Regierungsräte der Kantone BS und BL beschlossen. (2) In den Jahren 1998, 1999 und 2000 wurde ein einheitlicher Eignungstest in deutscher, französischer und italienischer Sprache für die Zulassung zum Studium der Humanmedizin an den Universitäten Basel, Bern, Fribourg und Zürich durchgeführt, und auch für 2001 wird den Kantonen die Durchführung eines Tests empfohlen. Die Universitäten Lausanne und Genf schlossen sich diesem Verfahren nicht an, sondern verschärften die intrauniversitäre Selektion. Für die Jahre 2001 bis 2003 werden die Aufnahmekapazitäten voraussichtlich vorübergehend erhöht, da es aufgrund der Verkürzung der Gymnasialzeit in mehreren Kantonen zu doppelten Matura-Jahrgängen kommt.




Tabelle 2: Numerus Clausus in der Humanmedizin


Q: Schweizerische Universitätskonferenz (SUK) Generalsekretariat

Die Zahl der Studierenden, die in das 3. Studienjahr eintreten können (Klinik), richtet sich nach den verfügbaren Klinikplätzen. Diese werden, im Falle Basels, vom Universitätsrat im Einvernehmen mit dem Rektorat und der Medizinischen Fakultät festgelegt. Die Universität Basel hat bereits 1996/97 im Hinblick auf die Studienreform in den Medizinalfächern die in der Vorklinik maximal verkraftbare Zahl der StudienanfängerInnen von 200 auf 180 gesenkt (davon sind 152 HumanmedizinerInnen). Diese Zahl trägt einer Klinikkapazität von 120 Plätzen Rechnung. 1998 wurde die Zahl der Studienplätze für AnfängerInnen nochmals deutlich gesenkt und auf 118 festgelegt, was einer Klinikkapazität von 95 Plätzen im Jahr 2001/02, zum Zeitpunkt des Eintritts in die Klinik der StudienanfängerInnen von 1998, entspricht. Somit stehen 25 klinische Studienplätze oder 20% weniger als vor der Einführung des Numerus Clausus zur Verfügung. Die Reduktion von 118 Studierenden im 1. Jahr auf 95 Studierende im 3. Jahr muss durch inneruniversitäre Selektion erfolgen: durch Prüfungen oder sonstiges Ausscheiden aus dem Studiengang. Weil jedoch zusätzlich jeweils eine recht hohe Zahl von Repetierenden aus den Prüfungen der Vorjahre (1997: 51 Rep. im 1. Jahreskurs, 60 im 2. Jahreskurs) sowie AbsolventInnen der Grundstufe der Uni Fribourg integriert werden müssen, ist diese Zielvorgabe bisher noch nicht ganz erreicht worden, zumal für die derzeitigen Studierenden noch kein Numerus Clausus galt (Studienjahr 1999/00: 109 statt 95 Studierende; 2000/01: 106 statt 95 Studierende im dritten Studienjahr).


Bei den Studienabschlüssen ist zwischen dem Staatsexamen und dem Doktorat zu unterscheiden, wobei das Doktorat de facto zum festen Bestand des universitären Curriculums gehört. Die Zahl der Staatsexamen in Humanmedizin hat nach einem deutlichen Rückgang zu Beginn der 1990er Jahre seit 1995 wieder das hohe Niveau von Mitte der 1980er Jahre erreicht und steigt seither weiter an. 1999 wurden 822 Staatsexamen erfolgreich abgelegt. In den folgenden Jahren ist aufgrund des Rückgangs der Studierendenzahlen seit 1995 und des Numerus Clausus mit einer deutlich niedrigeren Zahl von Abschlüssen zu rechnen.


Tabelle 3: Studienabschlüsse Humanmedizin, gesamte Schweiz

Q: Bundesamt f. Statistik, Hochschulabschlüsse


Die Zahl der Studienplätze kann durch den Numerus Clausus wirksam beschränkt werden. Auswertungen der Testergebnisse zeigen, dass der obligatorisch abzulegende Test dissuasiv wirkt. Die Zahl der Anmeldungen zum Medizinstudium steigt wesentlich geringer an als diejenige anderer Studienrichtungen, die Zahl der Rückzüge bis zum Testtermin beträgt 20-25%. Letztlich erhielten nur rund 8% derjenigen, die den Test mit gültigem Wert absolviert hatten, keinen Studienplatz. Die Zahl der Medizin-Studierenden wird nach den Prognosen des Bundesamts für Statistik für die Jahre 1999-2010 abnehmen (-10% zwischen 1999 und 2003), im Gegensatz zur Gesamtzahl der Studierenden (+9% im gleichen Zeitraum) und trotz der doppelten Maturandenjahrgänge zwischen 2000 und 2003. Grund dafür ist einerseits der Numerus Clausus, andererseits die kürzere Studiendauer als Ergebnis der Studienreform und der stärkeren Selektion während des Studiums. Für die universitäre Grundausbildung zeigen die eingeleiteten Massnahmen also Wirkung. Problematisch im Hinblick auf eine Stabilisierung der Ärztezahl wird die Situation in der Phase nach dem Staatsexamen. Die Schweizer Universitäten bilden knapp genügend eigenen Nachwuchs aus, in der Zahnmedizin sogar zu wenig. Der Dienstleistungsbedarf der Spitäler kann nur zum Teil durch die Schweizer AbsolventInnen gedeckt werden. In der Humanmedizin wird ein bedeutender Teil der Assistenzärzte und -ärztinnen aus dem Ausland "importiert". Gemäss der Gesundheitsstatistik beider Basel beträgt 1999 der Anteil der in den Spitälern angestellten ausländischen Akademiker/innen rund 32%.


Die längerfristigen Auswirkungen der eingeleiteten Massnahmen auf das Globalbudget der Universität Basel können nur vorsichtig geschätzt werden. Das Medizinstudium unterscheidet sich grundsätzlich von den anderen Studiengängen, da es sehr heterogen aufgebaut ist. Die vorklinische Ausbildung findet innerhalb der Universität statt, die klinische Ausbildung erfolgt in der Regel in einem Spital. Entsprechend ist bisher die Aufteilung der Budgetierung sowie der IUV-Beiträge geregelt (Beiträge ausserkantonaler Studierender gemäss Interkantonaler Universitätsvereinbarung): Die Beiträge für die Studierenden im 1. und 2. Studienjahr werden an die Universität ausbezahlt (z.Zt. Fr. 21'233.-, ab 2002 Fr. 23'000.- pro Stud./Jahr), die Beiträge für das 3.-6. Studienjahr an das Sanitätsdepartement Basel-Stadt (z.Zt. Fr. 38'233, ab 2002: Fr. 46'000.- pro Stud./Jahr). Die Budgetkompetenz der Universität erstreckt sich bislang nur auf den vorklinischen Bereich. Da die klinische Ausbildung sehr stark in den Dienstleistungsbetrieb der Spitäler eingebunden ist, ist die Abgrenzung der Kosten für die universitäre Lehre und Forschung von den Pflegekosten schwierig. Obwohl die Spitäler gemäss dem neuen Krankenversicherungsgesetz dazu verpflichtet sind, diese Kostenabgrenzung vorzunehmen, ist bisher gesamtschweizerisch noch keine befriedigende Lösung dafür gefunden worden. Zur Zeit beschäftigen sich mehrere Arbeitsgruppen prioritär mit Verfahren zur Herstellung von Kostentransparenz im Bereich des Medizinstudiums, in Basel u.a. der Universitätsrat und - bei Annahme des neuen Universitätsvertrages - eine regierungsrätliche Arbeitsgruppe gemäss § 12 des Universitätsvertrages.


Auf der Einnahmenseite bedeuten niedrigere Studierendenzahlen tiefere Beiträge aus den übrigen Kantonen (1999 kamen 21,6% der Studierenden aus BS, 27% aus BL, 46,6% aus der übrigen Schweiz, 4,8% aus dem Ausland). Mit der in Basel eingeleiteten Studienreform ist zwar eine beträchtliche Qualitätssteigerung verbunden, doch ist diese bezogen auf den einzelnen Studienplatz (mit Ausnahme des 3. und 4. Studienjahres) nicht kostenneutral. Der Einfluss auf die Gesamtkosten lässt sich zur Zeit nicht abschätzen, da geringeren Aufwendungen infolge tieferer Studentenzahlen grössere Ausgaben für die Qualitätssteigerung entgegenstehen. Ausserdem hat ein guter Teil der Kosten fixen Charakter, beispielsweise braucht es für die Durchführung einer Vorlesung einen Dozenten, unabhängig davon, ob 50 oder 70 Studierende die Vorlesung besuchen. Einzeltutoriate, Unterricht in Kleingruppen, praxisbezogener Arzt-Patienten-Unterricht sowie das multimediale Selbststudium in virtuellen Labors und Operationssälen erhöhen den Bedarf an Betreuung, an Infrastruktur und an Räumlichkeiten. Einsparungen sind mittelfristig auf Seite der Lehrenden zu erwarten: Obligatorische Kurse in Hochschul-Didaktik und "Training of Tutors" steigern die Effizienz der Stoffvermittlung und -koordination. Die Chefärzte-Budgets werden entlastet, da vermehrt Unterricht durch den universitären Mittelbau sowie in neu einzurichtenden Lernzentren statt in Vorlesungsform stattfindet. Ein verbessertes und intensiviertes Controlling, wie es das Studiendekanat der Medizinischen Fakultät im laufenden Jahr eingerichtet hat, sowie die Massnahmen zur Kostenabgrenzung in den Spitälern werden dazu beitragen, die dringend benötigte Klarheit im Kostenbereich zu schaffen.


Eine Verschärfung des Numerus Clausus müsste auf allfällige Massnahmen im Bereich der freien Praxis (Bedürfnisklausel und / oder Aufhebung Kontrahierungszwangs, siehe unten) abgestimmt sein, da ansonsten damit nur der inländische Nachwuchs benachteiligt und die Ansiedlung von ausländischen Ärzten in der Schweiz gefördert würde.




3. Die Einführung von Spitalärzten/ärztinnen


Am Projekt "Vision Weiterbildung" sind folgende Organisationen beteiligt: die Sanitätsdirektorenkonferenz (SDK), H+Die Spitäler der Schweiz, die FMH, der Verbands Schweizerischer Assistenz- und Oberärzte / -innen (VSAO) und der Verein der leitenden Spitalärztinnen und Spitalärzte der Schweiz (VLSS). Auslöser für das Projekt war die 1998 mit der Forderung der Einführung der 50-Stunden-Woche von der Zürcher Assistenzärzteschaft ausgelöste Streikwelle. Die Projektgruppe hat folgenden Hauptaufgaben:


- Definition und Festlegung des künftigen Bedarfs an weitergebildeten Fachärzten/ärztinnen pro Fachgebiet unter Beibehaltung der aktuellen Versorgungsdichte.


- Erarbeitung der Anforderungen, Stellenprofile und Kosten von festangestellten Spitalärzten/ärztinnen in unterschiedlichen Varianten.


- Vorschläge zur generellen Anpassung der Weiterbildungscurricula bei einer Einschränkung der Anzahl Weiterbildungsstellen.




Die heutige Situation der Assistenz- und Oberärzte/ärztinnen in den Spitälern lässt sich mit folgenden Punkten umschreiben:


- Assistenzarztstellen sind von ihrem Berufsbildungsprofil Weiterbildungsstellen. Die Bedürfnisse der Dienstleistung konkurrenzieren jedoch stark mit denjenigen der Weiterbildung, so dass im gesamtschweizerischen Durchschnitt nur rund ein Anteil von 3% - 6% der Arbeitszeit effektiv für Weiterbildung aufgewendet wird.


- In einigen Fächern ist es bereits heute nur mit Schwierigkeiten möglich, die zur Erlangung eines Facharzttitels nötige klinische Berufserfahrung (Anzahl notwendiger Eingriffe usw.) zu erreichen.


- Die Weiterbildungsstätten sind einem ständigen Aufbau und Abfluss des Know-hows ausgesetzt, der ihre Konkurrenzfähigkeit auf dem Markt zunehmend behindert. Zudem zwingen sie ausgebildete Fachärzte/ärztinnen in die freie Praxis und konkurrieren sich damit selbst.


- Die Spitäler weisen traditionellerweise steile Hierarchien auf und die Organisationsstruktur ist auf eine Weiterbildungsstruktur aufgebaut.


- Steigender Frauenanteil (derzeit über 50% an der Universität) und damit auch das vermehrte Bedürfnis, Familie und Beruf unter einen Hut zu bringen, was durch geregelte Arbeitszeiten und Teilzeitstellen leichter möglich wäre.


- Mit dem Inkrafttreten des revidierten Arbeitsgesetzes wird die Arbeitszeit der Assistenzärzte/ärztinnen reduziert, was in Basel-Stadt und Zürich schon zur Schaffung von zusätzlichen Stellen geführt hat.




Die Einführung einer neuen Kategorie von "Dienstleistungsfachärzten/ärztinnen" hat folgende Vorteile:


- Unbefristete Anstellung und damit Kontinuität auch für Patienten und Patientinnen und zuweisende Ärzte oder Ärztinnen.


- Effizienz- und Qualitätssteigerung der Dienstleistungen, welche die zusätzlichen Personalkosten mindestens ausgleichen werden.


- Für die verbleibenden Assistenzärzte/ärztinnen können bessere Weiterbildungsmodelle entwickelt werden, z.B. durch eine strukturierte spitalexterne Weiterbildung, die klar zeitlich limitiert ist.


- Die aktuelle Situation wird entschärft, in der der "Manpower"-Bedarf der Spitäler zur Aufrechterhaltung der Dienstleistung das einzige Regulativ ist, das über die Anzahl der zukünftigen Fachärzte/ärztinnen entscheidet. Damit kann das Wachstum der in freier Praxis tätigen Ärzte oder Ärztinnen wirksamer gesteuert werden.




Einige kritische oder noch zu lösende Punkte sollen ebenfalls angeführt werden:


- Die Einführung von Spitalärzten/ärztinnen muss nach den individuellen Bedürfnissen der einzelnen Institutionen erfolgen.


- Die internen Organisationsstrukturen und Abläufe müssten angepasst werden.


- Die Anforderungen und Stellenprofile müssen in verschiedenen Varianten definiert werden. Dabei ist darauf zu achten, dass die Attraktivität der Stellen (z.B. bezüglich Aufgaben, Laufbahnmöglichkeiten, Arbeitszeiten oder Gehalt) so ausgestaltet ist, dass diese mit guten Leuten besetzt werden können, deren Motivation über die gesamte Anstellungszeit erhalten bleibt.


Der Kanton Luzern hat bereits mit der Umsetzung dieser Ideen begonnen, während in den Kantonen Basel-Stadt, Bern und Zürich vertiefte Abklärungen in den Spitälern vorgenommen werden.


Im Kanton Basel-Landschaft wurde mit der Änderung des Dekretes zum Personalgesetz im Rahmen der Besoldungsrevision die Grundlage für die Anstellung von Spitalärzten geschaffen. Es sind in der Zwischenzeit auch bereits zwei Arbeitsverhältnisse begründet worden. Die breitere Einsetzung wird derzeit in den Spitälern geprüft. Insgesamt darf die Idee als sehr positiv beurteilt werden, da sie einen Ansatz zur Lösung verschiedener Probleme bietet.




4. Die Auswirkungen der bilateralen Verträge


Nach den neuesten Erkenntnissen könnten die bilateralen Verträge mit der EU frühestens auf den 1.1.02 in Kraft treten. Gleichzeitig tritt das Freizügigkeitsgesetz in Kraft, das die Oberaufsicht über die Aus-, Weiter- und Fortbildung der Medizinalpersonen neu dem Bund überträgt. Damit zusammenhängend werden die bisherigen "FMH-Titel" durch "eidgenössische Weiterbildungstitel" abgelöst. Ein eidgenössischer Weiterbildungstitel wird für die Erlangung einer kantonalen Berufsausübungsbewilligung Voraussetzung sein. Das Abkommen über den freien Personenverkehr bedingt die gegenseitige Anerkennung der Berufsdiplome, unter anderem auch jener der Ärzte und Ärztinnen. Für die kurz- und mittelfristigen Auswirkungen auf die Anzahl der Ärzte und Ärztinnen in freier Praxis ist zu unterscheiden, ob die betreffenden Ärzte und Ärztinnen aus dem EU-Raum bereits in der Schweiz tätig sind oder nicht.


Die vorhandenen Titel der bereits in der Schweiz tätigen rund 2500 Ärzte und Ärztinnen werden ab dem ersten Tag des Inkrafttretens der bilateralen Verträge anerkannt. Diese sind damit anschliessend zur selbständigen Tätigkeit zu Lasten der Krankenversicherung zugelassen.


Für alle noch nicht in der Schweiz ansässigen Ausländer sehen die bilateralen Verträge hingegen ausgeklügelte Übergangsbestimmungen vor, mit denen die Schweiz noch während längstens 12 Jahren den Ausländerzustrom regulieren kann. Die Stichworte hierzu lauten "Inländervorrang" während zweier Jahre und "Beibehaltung der Kontingente" während 5 Jahren (verlängerbar um 7 Jahre).


Auf die Frage, ob die bilateralen Verträge zu einer "Ärzteschwemme" führen, werden verschiedene Argumente angeführt:


Dafür sprechen:
- Neu mögliche Zulassung der rund 2'500 ausländischen Ärzte und Ärztinnen aus dem EU-Raum, welche bereits in der Schweiz tätig sind.
- (noch) offener Zugang zur sozialen Krankenversicherung
- keine Arbeitslosigkeit
- hohes Lohnniveau und gute Infrastruktur in der Schweiz


Dagegen sprechen:
- Geringe Migrationszahlen in der EU
- Hohe Praxiseröffungskosten / Vorsicht der Banken
- Sättigung / Unsichere Zukunftsentwicklung
- Bedürfnisklausel im KVG (Art. 55a)




4.1 Die Bedürfnisklausel (Art. 55a KVG)


Die sogenannte Bedürfnisklausel ist seit dem 24. März 2000 in Kraft. Danach kann der Bundesrat "für eine befristete Zeit von bis zu drei Jahren die Zulassung von Leistungserbringern zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach den Artikeln 36-38 von einem Bedürfnis abhängig machen. Er legt die entsprechenden Kriterien fest."


Laut Absatz 3 bestimmen die Kantone diese Leistungserbringer.


Diese Gesetzesrevision hatte im zweiten Halbjahr 2000 zu einem starken Anstieg der Zulassungsgesuche "auf Vorrat" in beiden Basel geführt, worauf die Volkswirtschafts- und Sanitätsdirektion die Verordnung über die Bewilligungserteilung für Medizinalpersonen und für weitere Heilberufe verschärfte, indem eine Praxis mindestens 6 Monate nach der Erteilung der Bewilligung eröffnet werden muss, ansonsten die Bewilligung verfällt und bis zur erneuten Einreichung mindestens 6 Monate gewartet werden muss.


Ein Entwurf für einen Ausführungsartikel zu Artikel 55a KVG in der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV 136a) wurde im Sommer 2000 in die Vernehmlassung geschickt. Dieser stiess aber auf heftige Ablehnung der Kantone und zwar unter anderem aus folgenden Gründen:


- Die befristete Dauer von 3 Jahren macht die Bedürfnisklausel wenig glaubwürdig.


- Als einziges Kriterium, nach welchem die Zulassungsbeschränkung erfolgen soll, wurden die "vorherrschenden, aktuellen Versorgungsdichten" definiert, was einen weiten Interpretationsspielraum offen lässt.


- Das Verfahren eines Ausschlusses ist unklar, z.B. ob es sich auf eine Kategorie von Ärzten und Ärztinnen oder auf einzelne Ärzte und Ärztinnen bezieht und wie in jedem Fall die Rekursmöglichkeiten sind.


- Im besten Fall könnte ein vollständiger Zulassungsstopp ausgesprochen werden. Dieser beträfe aber vor allem (gut ausgebildete) Jungärzte und EU-Ärzte, die damit währen drei Jahren in den Spitälern verbleiben (oder den Beruf wechseln) müssten und anschliessend eine eigene Praxis eröffnen könnten, falls bis dahin der Kontrahierungszwang zwischen Krankenversicherern und Ärzten und Ärztinnen in freier Praxis nicht aufgehoben worden ist.


- Ein Zulassungsstopp wäre ein starker Eingriff in die Handels- und Gewerbefreiheit (HGF). Dazu braucht es vollständige und präzise, vom Bund vorgegebene Kriterien, da ansonsten mit einer Flut von Beschwerden zu rechnen wäre, die gute Aussichten auf Erfolg hätten. Falls diesen aufschiebende Wirkung zuerkannt würde, müsste damit gerechnet werden, dass die Beschwerdeverfahren insgesamt länger dauern als die Befristung der Massnahme. Ausserdem müsste sichergestellt werden, dass der Kanton aus einer ungerechtfertigten Zulassungsverweigerung nicht entschädigungspflichtig würde.




4.2 Die Aufhebung des Kontrahierungszwangs


Mit der Aufhebung des Vertragszwanges wären die Krankenkassen nicht mehr gezwungen, mit allen gesetzlich zugelassenen Leistungserbringern einen Tarifvertrag abzuschliessen. Dies hätte eine grosse Machtverschiebung zu den Krankenkassen zur Folge und die freie Arztwahl würde eingeschränkt. Ein Modell zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges war in einer Vernehmlassung im Juni 2000 trotz genereller Zustimmung zur Stärkung des Wettbewerbs im ambulanten Bereich deutlich verworfen worden und wurde in die Botschaft zur zweiten Teilrevision KVG deshalb nur im ambulanten Bereich für Ärzte und Ärztinnen ab 65 Jahren vorgesehen. Mittel- bis langfristig ist jedoch eine Aufhebung des Kontrahierungszwanges im ambulanten Bereich wahrscheinlich.




4.3 Der Spielraum des Kantons


In einem Gespräch vom 17.11.2000 am "Runden Tisch" mit Bundesrätin Dreifuss kam man zum Schluss, dass langfristig die freie Zulassung zur Leistungserbringung für die Grundversicherung unbestrittenermassen eingeschränkt werden müsse, dass aber vorher noch genaue Analysen gemacht werden müssten. Die Meinungen waren verschieden, ob eine Bedürfnisklausel oder die Aufhebung des Kontrahierungszwanges die bessere Massnahme sei. Die Verschärfung des Numerus Clausus und die Einführung eines Globalbudgets im ambulanten Bereich werden ebenfalls diskutiert.


Nach heutiger Einschätzung haben die Kantone kaum eine Möglichkeit, kurzfristig den Zugang zur ambulanten Leistungserbringung wirksam zu beschränken. Die Ärztedichte im Kanton Basel-Landschaft liegt nur leicht über dem Schweizerischen Durchschnitt. Der Kanton Basel-Stadt hingegen weist die höchste Ärztedichte der Schweiz auf. Die beiden Kantone zusammen liegen damit deutlich über dem Schweizerischen Durchschnitt. Es besteht daher ein grosses Interesse daran, dass seitens des Bundesrates die notwendigen Voraussetzungen für die Einführung von Zulassungsbeschränkungen geschaffen werden.


Liestal, 13. März 2001


Im Namen des Regierungsrates
der Präsident: Koellreuter
der Landschreiber: Mundschin



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Fussnoten:


1 . Allgemeine Medizinalprüfungsverordnung vom 19. November 1980 (AMV). Für die Zulassung zu den eidgenössischen Medizinalprüfungen werden eine eidgenössische oder eidgenössisch anerkannte Matur sowie das Schweizer Bürgerrecht verlangt.


2 . Kanton Basel-Stadt: Verordnung über Zulassungsbeschränkung zum Medizinstudium vom 24. März 1998, gestützt auf Art. 23 des Universitätsgesetzes vom 8. November 1995.