Antrag - Unbedenklichkeitserklärung / Certificate of Good Standing (CoGS) für Apotheker/-innen und Drogisten/-innen mit Berufsausübungsbewilligung im Kanton BL Name Vorname Adresse Hauptwohnsitz PLZ / Ort Hauptwohnsitz Zustelladresse, falls abweichend vom Hauptwohnsitz Adresse PLZ / Ort Geburtsdatum Telefon E-Mail Stimmt Ihr Name mit dem in der Berufsausübungsbewilligung genannten überein? Wenn nein, bitte Kopie aus Familienbuch, Familienausweis oder Eheregister hochladen. Ja Nein Upload Kopie aus Familienbuch, Familienausweis oder Eheregister Bemerkungen Für die Ausstellung einer Unbedenklichkeitserklärung wird gemäss § 3 der kantonalen Gebührenverordnung (SGS 143.51) eine Gebühr von CHF 75.- erhoben.